日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

現代の先天性心疾患に対する外科治療と内科治療の進歩により，多くの患児の生命予後が改善した．一方で近年では遠隔生存例の蓄積から，残存病変または再発（続発）病変に対する再手術やカテーテル治療による再介入が増加傾向にある^1, 2）．特に後者の病変形成には手術材料の耐久性と成長に対する伸張性欠如の問題が関与しているとされる^3）．とりわけ肺動脈拡大再建術での再治療介入は群を抜いて頻度が高い．

それら再介入を減らすための手術術式の工夫が従来から行われており，特にファロー四徴での肺動脈形成での検討は多くなされている^4–6）．一方で肺動脈形成に用いる手術材料についての比較検討は少ないものの，材料に無関係との報告や^6），各種術式における適切な材料の選択に言及する報告があり^7, 8），引き続き様々な検討が必要な状況である．

本研究では，右室流出路から肺動脈領域での手術材料からみた再治療介入の発生状況に着目し，我が国での現況把握に加え医療経済に与える影響を試算した．

本研究は大阪医科薬科大学「人を対象とする生命科学・医学研究に関する倫理指針」に基づき医学研究専門部会による審査と承認を得た（承認番号2022-141）．

再治療介入に関するアンケート調査

2020年2月3日～2020年3月3日に日本小児循環器学会員の評議員が所属する手術実施施設を対象（回答者は，各施設1名）に，ウェブ配信によるアンケート調査を実施した．現行手術パッチ材料の使用状況として，①右室流出路から肺動脈に対するパッチを用いた再建術の直近3年の手術件数と心臓修復パッチの使用割合，②アンケート実施期間までの直近3年の再治療介入（再手術，カテーテル治療）におけるパッチ種ごとの実施例数および実施時の術後経過年数，そして③再治療介入時の使用パッチに生じたと推定される病変を質問した．調査項目に応じ，具体的な数値の記載，選択肢，または順位付け様式を採用した．無選択の場合には自由記述とした（Table 1）．上記質問項目で得られたデータを記述統計として整理した．

再治療介入に要した医療費の試算

2007年11月から2022年6月の間に大阪医科薬科大学病院で実施された再手術のうち，右室流出路から肺動脈における埋植手術材料に起因する続発病変に対する再治療介入を行った症例を抽出した．そのうち初回手術の術式（肺動脈形成術，右室流出路再建術の術式）と使用されたパッチ材料種，再治療介入日と介入方法，入院期間等の全てのデータが揃った再手術とカテーテル治療を医療費算出の対象とした．

それぞれの再治療イベントごとの入院時の総医療費（入院基本料金，入院治療費［検査料，手術料又はカテーテル手技料，医療材料費，投薬および注射料，画像診断料，処置料，リハビリ料］，差額ベッド代，および食事負担料）を算出した．これら治療の総医療費の症例あたりの平均値に，アンケート結果からの再介入数を乗じることで，我が国における当該医療費を概算した．なお人件費や病院機能維持のための業務委託費は含まれていない．

なお本研究では，定性的な特徴を示すことを目的としており，記述統計のみに留めた．

再治療介入に対する調査結果

アンケートの回答を得た31施設（対象49施設，回答率63.3％）（参加施設は謝辞に記載）における心臓修復パッチを用いた直近3年間の右室流出路または／および肺動脈再建術の件数は，合計2,520件であった．

使用されたパッチ材料の平均使用割合の内訳（症例で重複あり）は，polytetrafluoroethylene（PTFE）57.5％，自己心膜29.6％，ウシのう心膜10.0％，不明2.9％であった（Fig. 1-a）．これより，この上位3種類のパッチが使用された症例を検討することは妥当と考えられた．なお，自己心膜にglutaraldehydeによる架橋処理を実施している施設は19/31施設（61.3％）であった．

Fig. 1-a Surgical materials used in surgical reconstruction of the right ventricular outflow tract and/or pulmonary artery

上記2,520件のうち，再治療介入（再手術およびカテーテル治療）の総数は500件（19.8％）であり，そのうち再手術が238件（47.6％），カテーテル治療が262件（52.4％）であった（Fig. 1-b）．パッチ材料の違いによる再治療介入は，PTFE 179件（35.8％，再手術89件，カテーテル治療90件），自己心膜272件（54.4％，再手術125件，カテーテル治療147件），ウシ心のう膜49件（9.8％，再手術24件，カテーテル治療25件）であり，自己心膜＞PTFE＞ウシ心のう膜の順で再治療介入の頻度が高かった．

Fig. 1-b Reinterventions performed after surgical reconstruction of the right ventricular outflow tract and/or pulmonary artery in the past three years

先行手術から再治療介入（再手術およびカテーテル治療）に至る経過期間における施設毎の3年間の件数分布をFig. 2に示す．パッチ種別での経過期間の平均値，中央値（最小～最大）はPTFE 6.1年，5.0年（0.6年～20年），自己心膜2.2年，1.0年（0.3年～15年），ウシ心のう膜11.1年，10年（0.4年～30年）であり，ピークはPTFE 5～6年，自己心膜1～3年，そしてウシ心のう膜には明らかなピークを認めなかった．自己心膜では比較的早期に再介入を必要とする場合が多かったが，10年以降の遠隔期の再介入は少なかった．一方で，PTFEとウシのう膜は埋植10年以降の遠隔期でも再介入を必要とする例が存在していた．

Fig. 2 Distribution of reinterventions shown as an average number per center according to the postoperative year

再治療介入に至った原因のパッチ材料ごとの頻度は，PTFEでは非伸張性32.6％，内膜過剰増生28.3％，材料劣化26.1％，自己心膜では内膜過剰増生33.3％，材料劣化29.2％，非伸張性22.9％，そしてウシ心のう膜では材料劣化38.7％，内膜過剰増生19.4％，非伸張性19.4％であった（Fig. 3）．

Fig. 3 Adverse changes requiring reintervention for each surgical material

再治療介入に要した医療費の試算

再治療介入の一覧をTable 2に示す．全22例でのべ33件の再介入があった．2例が再手術とカテーテル治療を受けていた．再手術は8例（うち2例は再々手術）で，手術時平均年齢9.9歳，再手術に至るまでの平均期間8.6年（中央値5.8年，0–31），再手術時の平均入院期間27.4日間であった．また，カテーテル治療は12例（うち6例は複数回実施）で，再介入時平均年齢3.8歳，再介入に至るまでの平均期間1.5年（中央値0.8年，0–10.8），平均入院期間35.1日間であった．なお，再手術介入前の先行手術で使用されたパッチ材料は自己心膜7（58.3％），異種心膜3（25.0％），PTFEおよびパッチ材料を使用しない例がそれぞれ1例（8.3％）ずつであった．カテーテル治療介入前の先行手術で使用されたパッチ材料は，自己心膜13（61.9％），PTFE 5（23.8％），材料使用なし2（9.5％），異種心膜1（4.8％）であった．なお，再手術時に使用されたパッチ材料は自己心膜 単独6（50.0％），自己心膜＋PTFE 2（16.7％），そして他人工材料4（woven Dacron 3, PTFE 1）であった．

これらの再治療介入に必要とした医療費をTable 3に示す．全体の医療費平均は¥5,748,859（中央値¥4,960,225，¥1,460,280–¥16,881,690）であり，1回当たりの治療費は再手術（平均¥5,927,948，中央値¥5,213,825，¥3,656,010–¥16,881,690），カテーテル治療平均は¥2,536,215（中央値¥2,536,630，¥1,460,280–¥5,043,000）であった．またカテーテル治療を複数回必要となった例では，再手術と同等の費用となった．

前出のアンケート結果で得られた31施設での3年間における再治療介入症例数に，この医療費を乗じると，右室流出路から肺動脈への再治療介入にかかる医療費は，各種治療手技料と材料保険償還価格が公定価格である我が国では施設毎の費用に大きなばらつきがないと仮定可能なため，3年間で再手術18.0億円（年6億円），カテーテル治療12.4億円（年4.1億円）であり，年額で合計約10億円と試算された．

本アンケート調査から得られた全体の手術総数と再治療介入の件数からは，右室流出路～肺動脈手術時における術後3年間での再治療介入の回避率は約80.2％と算出された．一方で，本邦および欧米での当該領域の再介入は，詳細な介入部位，手技，およびパッチ材料にばらつきがあるものの，その回避率は総じて約60～100％（観察期間平均19か月～18年）であったことから^{4–6, 8–12）}，今回のアンケート調査から得られたデータは妥当であり，今後の当該領域での再治療介入回避率を評価項目とする様々な臨床研究を行う際の指標になると示唆された．

本研究で示された特徴の一つは，既存のパッチ種による再治療介入の状況と病変形成の原因が抽出されたことである．自己心膜では内膜過剰増生が再治療介入の原因としてもっと高頻度であり，PTFEでは非伸張性そしてウシ心膜では材料劣化であった．再介入時期を考慮した場合に，早期の再治療介入は先行手術で解消されなかった有意な残存病変に実施されると考えられるため^13），本研究で自己心膜＞PTFE＞ウシ心のう膜の順で再治療介入発生時期が早期であった所見が得られたものの，材料に起因する再介入とは考えにくい．一方で術後5年以降の遠隔期での再治療介入では材料の経年劣化と伸張性の欠如による続発病変を原因と示唆されるため，本研究で示された治療対象領域での材料はウシ心のう膜，PTFEに多く，自己心膜では少なかった所見は合致する．術後の再治療介入の適応と方法にはガイドラインが存在するものの^1, 2），実際は症例毎の治療計画や施設の治療提供状況に制限されるため，介入時期と方法選択にばらつきが多くなる考えられる．治療計画の例では，単心室のFontan truckでは，次のステージの手術まで再介入が先送りされる場合もあり^9），残存病変と手術材料による続発病変がカウントされない問題がある．

手術で使用される材料からみた再治療介入の回避は，解決しなければならない世界共通の課題と認識され，既存材料に必発の劣化，内膜過剰増殖，そして非伸張性の克服の工夫がなされてきた．現時点では異種動物材料の脱細胞化処理^{9, 14, 15）}，細胞播種によるプレファブリケーションであるtissue engineering^16），そして生分解性新規ポリマーによるエレクトロスピニング成型法^17）による新規材料が臨床に導入されたが，未だ3つの課題解決には至ってはいない．

本研究では，当該領域の再治療介入で投入される我が国での医療コストの試算が初めて行われた．人件費や各種委託費を計上する厳密な積算ではないものの1件あたり平均約600万円の医療費を必要とし，アンケートに回答した全国31施設での件数へ単純に適用すると，我が国では1年あたり合計約10億円と試算された．日本小児循環器学会次世代育成委員会情報収集ワーキンググループよる先天性心疾患手術を実施している施設数の調査で全国90施設であることを考慮すると，本邦における右室流出路から肺動脈領域での手術後再治療介入の費用は，1年間に約30億円との試算となる．これらの高額な直接的医療コストばかりでなく，生産年齢に達した患者の場合には休業による損失がコストとして加わる．また学齢期の患児では就学への影響と患児家族への負担も看過できない．これらの医療経済的および社会的負担という観点からも，更なる手術術式の改良，手術材料の性能改善，そしてカテーテル治療材料の進歩を引き続き検討して行く必要を再認識させられた．本領域に限らず再治療介入の抑制と医療支出の削減は，医療財源の縮小傾向の我が国では重要かつ喫緊の課題である．

アンケート回収率，肺動脈部位詳細，各材料による先行手術の年齢分布や術式，そして再治療介入の血行動態的原因等のデータの網羅性と品質保証の向上が必要なものの，本アンケート調査は当該領域での再治療介入の実態を把握するために有用と考えられた．また再治療介入は，その医療実施のリスクのみでなく，医療費を試算することにより，医療経済および社会上看過できない問題を有することが示唆された．再治療介入回避の向上には，手術手技の改善と最適化はもとより，医療材料の持つ避けられない課題の解決が必要と考えられた．今後は，詳細な解析が可能となるレジストリ構築への発展も必要と考えられた．