日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

心房中隔欠損に対する閉鎖栓による閉鎖術は，古くは1976年に米国でKingとMillsによって最初の報告がされている^1）

• 1) Mills NL, King TD: Nonoperative closure of left-to-right shunts. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 72: 371–378

国内においては，2005年から治療が始まり，現在までに累計15,000例に達し，近年では年1,300～1,500件程度が実施されている．治療には，施設基準および術者基準があり，日本先天性心疾患インターベンション学会（JCIC）と日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）による教育プログラムの受講が必須となっている^6）

• 6) 日本先天性心疾患インターベンション学会（JCIC）．カテーテル治療について．http://www.jpic-meeting.org/cathe/ (2023年9月閲覧）

閉鎖栓は，ワイヤーメッシュ型デバイスとして導入当初から使われてきたAmplatzer™ Septal Occluder（Abbott, USA）に加え，2016年からはOcclutech Figulla® FlexII Occluder（Occlutech, DEU）が，ワイヤーフレーム型デバイスとして2021年にGORE® CARDIOFORM ASD Occluder（GORE, USA）が承認され，現在国内で3種類のデバイスを用いた治療が可能となっている（Fig. 1

• Fig. 1 国内で使用可能な閉鎖栓

Fig. 1 国内で使用可能な閉鎖栓

左上段　Amplatzer™ Septal Occluder; 左下段　Amplatzer™ Multifenestrated Septal Occluder（アボットメディカルジャパン合同会社提供）．中央　Occlutech Figulla® FlexII Occluder（日本ライフライン株式会社提供）．右　GORE® CARDIOFORM ASD Occluder（日本ゴア合同会社提供）.

心房中隔欠損は，欠損孔の部位により，卵円窩を含む二次孔型，静脈洞型，一次孔型，冠静脈洞型に分類される．このうち閉鎖栓を用いての治療は，二次孔欠損を対象としている．治療適応は外科手術と同等で右心系容量負荷症例（目安としてQp/Qs＞1.5），心房性不整脈合併例，右左短絡に伴う奇異性塞栓症発症例やチアノーゼ症例（体位変換性低酸素血症：platypnea-orthodeoxiaを含む）である^7, 8）

• 7) 日本循環器学会．先天性心疾患，心臓大血管の構造的疾患（structural heart disease）に対するカテーテル治療のガイドライン（2021年改訂版）https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Sakamoto_Kawamura. pdf (2023年9月閲覧）
• 8) 日本循環器学会．成人先天性心疾患診療ガイドライン（2017年改訂版）．https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2017_ichida_h.pdf (2023年9月閲覧）

除外基準としては，デバイス以上の欠損孔径がある症例（欠損孔が38 mmを越える場合），欠損孔の周囲縁が乏しい症例（欠損縁から冠静脈洞，房室弁，右上肺静脈までの距離が5 mm未満），血管内または心臓内に血栓が確認されている例，活動性心内膜炎，菌血症を引き起こす感染症例，心房内に腫瘍のある例，抗血小板薬や抗凝固薬の内服が困難な例，ニッケル，チタンなど製品に対するアレルギー例が挙げられている．このうち，欠損孔の周囲縁に関しては，大動脈周囲縁を除き5 mm以上ある場合が適応とされている．欠損孔の約60％は大動脈周囲に位置する前上縁欠損であり，この部分の周囲縁に関しては5 mm未満であっても適応から除外されない^9）

• 9) Kijima Y, Akagi T, Takaya Y, et al: Deficient surrounding rims in patients undergoing transcatheter atrial septal defect closure. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29: 768–776

適応を慎重に判断された二次孔欠損のカテーテル治療の成績は外科手術と同等と報告^3–5）

• 3) Suchon E, Pieculewicz M, Tracz W, et al: Transcatheter closure as an alternative and equivalent method to the surgical treatment of atrial septal defect in adults: Comparison of early and late results. Med Sci Monit 2009; 15: CR612–CR617
• 4) Kaya MG, Baykan A, Dogan A, et al: Intermediate-term effects of transcatheter secundum atrial septal defect closure on cardiac remodeling in children and adults. Pediatr Cardiol 2010; 31: 474–482
• 5) 上田秀明，柳 貞光，宮田大揮，ほか：Amplatzer Septal Occluder (ASO）を用いた経皮的心房中隔欠損閉鎖術の安全性および外科手術の比較．日小児循環器会誌2012; 28: 250–257

検査

通常，最初に経胸壁心エコーが実施され，明らかな容量負荷を認める場合には，治療適応と判断する．また容量負荷が経胸壁心エコーではっきりしない例で欠損孔サイズがある場合には，心臓MRIで肺体血流比を確認し治療適応を判断する．部分肺静脈還流異常などほかの心疾患を合併する場合には，外科手術の適応となるので，心エコーやCT，MRIなどで診断を明確にする必要がある．

カテーテル治療のための心エコーでは，欠損孔の位置，サイズ，周囲縁，中隔の整列不整（septal malalignment：一次中隔と二次中隔の付着位置の偏位）などを入念に観察し，欠損孔の解剖学的特性を把握する．加えて心房中隔長，欠損孔が多孔性かどうか，肺静脈還流や冠動脈走行異常がないかも観察する．通常，これらは経食道心エコーで観察されることが多いが，幼児期など体格が小さいうちは経胸壁心エコーでの描出精度が良く，事前の経食道心エコー検査が施行されない場合もある．

治療手技

治療手技は心房内の閉鎖手技となり，血栓塞栓症への十分な配慮が必要となる．このため，手技の少なくとも24時間前にアスピリン（3～5 mg/kg/日）またはその他の抗血小板薬・抗凝固薬による抗血栓療法を開始する．治療当日も内服のうえで治療手技を行う．

まず治療に先立ち経食道エコー（施設によっては血管内エコー）で，前述した欠損孔の解剖学的特性を把握する（Fig. 2

• Fig. 2 経食道心エコーでの欠損孔の観察

Fig. 2 経食道心エコーでの欠損孔の観察

6歳児例．心臓MRIで体肺血流比1.7．経食道心エコーでの各角度での欠損孔の周辺縁（rim）の観察．前上縁欠損で，大動脈周囲縁が少ないが，その他の周囲縁（房室弁縁，後縁，後下縁，左房天井，上下大静脈縁，冠静脈洞縁，房室弁縁，肺静脈縁）は5 mm以上であった．

通常，カテーテルは大腿静脈からアプローチする．術中のACTを200秒以上に維持できるように十分なヘパリン化を行い治療に先立って，右心カテ，サンプリングを実施し，弁輪や分岐部を含めた肺動脈狭窄，体肺血流比などを評価する．また左心室のコンプライアンス低下例では，閉鎖後の左房圧上昇により肺うっ血を来すことがあるため，術後の血行動態評価のため，左室拡張末期圧，肺動脈楔入圧もしくは左房圧を測定し術後と比較できるようにしておく．特に高齢者では，左室拡張末期圧が高値の場合に，抗心不全療法を施行，さらに欠損孔のオクルージョンテストで，肺動脈楔入圧の過剰な上昇の有無を確認することがある．

次に左上肺静脈にカテーテルと誘導し，空気が混入しないように注意を払い，Amplatz Super Stiff™ Guidewire（Boston Scientific, USA）やAmplatz型エクストラスティフガイドワイヤー（COOK, USA）などの治療用ガイドワイヤーを留置する．

続いて，欠損孔のバルーンサイジングを施行する．サイジングバルーンは，Abbott社製のAmplatzer™ Sizing BalloonII（18 mm, 24 mm, 34 mm）とOcclutech社製のOcclutech® Sizing Balloon（25 mm, 35 mm）の2種類がある．いずれも保険償還されていないため，算定対象外となる．バルーンは事前に3～4倍希釈造影剤を注入し，空気を抜いておく．続いて，治療用ガイドワイヤーに沿って体内に導入する．心房中隔に到達したら，バルーン中央が欠損孔になるように調整し，エコーで短絡を確認しながら，拡張する．過剰なバルーン拡張による欠損孔の過大評価は誤ったデバイスサイズ決定につながるため，短絡がちょうど消失するところで注入を止めて，バルーンの外径をエコー上で測定し計測する，いわゆるストップフロー法が推奨されている^11）

• 11) Carlson KM, Justino H, O’Brien RE, et al: Transcatheter atrial septal defect closure: modified balloon sizing technique to avoid overstretching the defect and oversizing the Amplatzer septal occluder. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 66: 390–396

Fig. 3 バルーンによる欠損孔のサイジング（ストップフロー法）

Fig. 2と同様の症例．Amplatzer™　Sizing BalloonII18 mmにてストップフロー法によるバルーンサイジングを施行．エコーでは，バルーンのシャフトが全長にわたって状出されている点に注意し，バルーンの外側で計測．心臓MRIのenface viewで描出された欠損孔面積から正円として算出された欠損孔径はストップフロー法により計測された欠損孔径とよく相関する．

閉鎖栓の種類，サイズが決まったら，デリバリーシースや閉鎖栓の準備を行う．デリバリーシースを左房もしくは肺静脈内に誘導する．ダイレーターおよびワイヤー抜去時は，空気を引き込まないように心房より低い位置で十分に逆血を確認する．左房，肺静脈内への空気の引き込みは，全身麻酔に伴う陽圧呼吸管理下よりも，胸腔内圧が陰圧を伴う自発呼吸下でより注意が必要で，水中下での施行が推奨される．デリバリーシースへの閉鎖栓挿入の際にも空気の混入に注意が必要である．また，GORE® CARDIOFORM ASD Occluderは閉鎖栓とデリバリーシステムが一体化しており，デリバリーシースを使用しない場合もある．

ワイヤーメッシュ型デバイスは，通常，左房内で左房ディスクを展開し，中隔上までひきつけ，残るウエスト部，右房ディスクを展開し，中隔を挟み込むように留置する（Fig. 4-1, 2

• Fig. 4 留置手技

Fig. 4 留置手技

1）7歳児例．MRIによる体肺血流比2.6, enface viewでの欠損孔は20.8 mmであった．経食道エコーでの欠損孔径は，18.0×16.0 mm．周辺縁は，大動脈縁は欠損していたが他の部位では5.0 mm以上であった．ストップフロー法によるバルーンサイジングにて欠損孔径は20.5 mm．Occlutech Figulla® FlexII Occluder21 mmを選択．上段は，左から展開された左房ディスク，展開中の右房ディスク，中隔を挟み込んでの留置．下段は左から右房側へ引き付けるwiggle, 左房側に押し込むwiggle, リリース後の閉鎖栓．2）7歳児例．Fick法による体肺血流比2.7．経食道エコーでの欠損孔径は，16.5×15.4 mm．周辺縁は，大動脈縁2.7 mm以外は5.0 mm以上であった．ストップフロー法によるバルーンサイジングにて欠損孔径は20.4 mm．Amplatzer™ Septal Occluder 20 mmを選択．上段は，左から右上肺静脈方向からのアプローチ，展開された左房ディスク，中隔への引き付け．下段は，左から展開中の右房ディスク，中隔を挟み込んでの留置，リリース後の閉鎖栓．3）11歳児例．Fick法による体肺血流比2.0．経食道エコーでの欠損孔径は，10.3×9.7 mm．周辺縁は，大動脈縁2.5 mm以外は5.0 mm以上であった．ストップフロー法によるバルーンサイジングにて欠損孔径は13.2 mm．GORE® CARDIOFORM ASD Occluder 32 mmを選択．上段は，a）左房内に到達したデリバリーカテーテル，b–d）左房ディスクの展開，e）中隔への引き付け．下段は，f–h）右房ディスクの展開，i）展開後のディスク形態．左右のディスクの直径が同程度で明確に分離され，ウェストがはっきり観察される，j）ロック後の閉鎖栓．矢印部にロックループが確認される．

留置後は，エコーで，周囲縁の把持状況，周辺組織との接触・圧迫様式，遺残短絡等を確認し，デバイスの脱落，エロージョンと呼ばれる心侵食，遺残短絡，上下大静脈や肺静脈，冠状静脈洞からの血流阻害を予防する．さらに，wiggleと呼ばれるケーブル，シースごとデバイスに押し引きを加える動作により，デバイスの脱落の有無を確認する．ワイヤーフレーム型デバイスでは，さらにロックと呼ばれる操作によって，デバイスへのデリバリーシステムによる張力を排除した状態でも評価を行う．問題がなければ，デバイスをリリースし手技は終了となる．

治療後

術後は，抗血小板薬を半年間投与する．大きな閉鎖栓使用など内膜化遅延の可能性がある場合などでは，抗血小板薬2剤併用投与が考慮される．心房細動や奇異栓塞栓既往例では，適切な抗凝固薬を継続する．また閉鎖栓の脱落を防ぐため，内膜化が進むまでの間，この時期は抗血小板薬内服期間にも該当し，コンタクトスポーツに関しては制限が推奨される．

治療成績とリスク・合併症

手技成功率は，Amplatzer™ Septal Occluderで97.9％^12）

• 12) Turner DR, Owada CY, Sang CJ Jr., et al: Closure of secundum atrial septal defects with the AMPLATZER septal occluder: A prospective, multicenter, post-approval study. Circ Cardiovasc Interv 2017; 10: e004212

エロージョンの多くは，術後72時間以内といった早期に生じ，心嚢液貯留から心タンポナーデを生じる．発生率は，米国市販後調査で0.3％^12）

• 12) Turner DR, Owada CY, Sang CJ Jr., et al: Closure of secundum atrial septal defects with the AMPLATZER septal occluder: A prospective, multicenter, post-approval study. Circ Cardiovasc Interv 2017; 10: e004212

閉鎖栓の脱落に関しては，ほとんどが術中もしくは術直後に生じる．国内ではJCICとCVITの集計で2022年までで71例（約0.5％）が報告されている．閉鎖栓の大きさや脱落部位によって，経皮的回収術^19）

• 19) 藤井隆成：心房中隔欠損と動脈管開存用閉鎖栓の回収手技．J JCIC2023; 7: 13–23

そのほかの合併症としては，完全房室ブロックを含む不整脈，手技中の心穿孔や空気塞栓，穿刺部関連の血管損傷や血腫，血栓塞栓症，感染性心内膜炎，頭痛，デバイスへのアレルギー，ワイヤーフレーム型デバイスのワイヤーフレーム破断^20）

• 20) 小島拓郎，小林俊樹，住友直方：経皮的心房中隔欠損閉鎖術後にニッケル過敏症と思われる症状を呈した3症例．日成人先天性心疾患会誌2021; 10: 32–37

1. Amplatzer™ Septal Occluder（Abbott, USA）

Amplatzer™閉鎖栓は，ニチノール（ニッケル⁻チタン）合金製の細いワイヤーによるダブルディスクで，中にポリエステル製の布がはいったワイヤーメッシュ型デバイスである．左房ディスクの方が大きい構造で，ディスク同士で中隔の辺縁を挟み保持し，中央のウエスト部分が欠損孔をステント効果で閉鎖する．ウエスト径が6～20 mm径までは1 mm刻みで，20 mm以上は38 mm径まで2 mm刻みとなり計25サイズがある．左房ディスク径は，ウエスト径6～10 mmでは，＋12 mm, 11～32 mmは，＋14 mm, 34 mmから38 mmは，＋16 mmとなっている（Table 1

• Table 1-1 Amplatzer™ Septal Occluder

2. Occlutech Figulla® FlexII Occluder（Occlutech, DEU）

Figulla® FlexIIもニチノール製ワイヤーによるダブルディスク構造のワイヤーメッシュ型デバイスとなる．ウエスト径6～21 mm径までは1.5 mm刻みで，21 mm以上は36 mm径まで3 mm刻みとなり計16サイズがある．左房ディスク径は，ウエスト径6 mmと7.5 mmで＋10.5 mm, 9 mmと10.5 mmで＋11.5 mm, 12～33 mmで＋15 mm, 36 mmで＋16 mmとなっている（Table 2

• Table 2 Occlutech Figulla® FlexII Occluder

3. GORE® CARDIOFORM ASD Occluder（Gore, USA）

GORE® CARDIOFORMは，プラチナ被覆ナイチノールのワイヤーフレームを，ePTFE（expanded polytetrafluoroethylene）で覆った従来のダブルディスクデバイスとは全く異なる形状をしたワイヤーフレーム型デバイスである．また，デリバリーシステムと閉鎖栓があらかじめ一体化されている点も他のデバイスとは異なる．デバイスサイズは，ウエスト径ではなく最大ディスク外径で表示され，27, 32, 37, 44, 48 mmの計5サイズがあり，サイジングバルーンによるストップフロー法で測定した8～35 mmの欠損孔に対応する（Table 3

• Table 3 GORE® CARDIOFORM ASD Occluder

デバイス選択に関しては，各施設の考え方によるが，欠損孔の解剖学的形態およびデバイスの特徴を十分把握したうえで，患者の体格や併存疾患等も考慮して選択することが重要となる．

デバイスサイズ選択に関しては，従来のワイヤーメッシュ型デバイスでは，二大合併症であるエロージョンと脱落がトレードオフの関係となり注意を要する．大きめのデバイスでは脱落しにくくなる一方で，エロージョンのリスクが上がり，小さめのデバイスではエロージョンの観点では有利になるが，脱落のリスクが上がる．このため，ワイヤーメッシュ型デバイスでは1 mm単位での慎重なサイズ選択が必要となる．一方，ワイヤーフレーム型デバイスでは，脱落リスクに留意したサイズアップの際に，房室弁や冠静脈洞，肺静脈，上下大静脈など周囲への影響に十分配慮する必要がある．

特に，重大な合併症であるエロージョンを避けるため，従来のワイヤーメッシュ型デバイスでは，大動脈側周囲縁の乏しい症例の場合，大きめのサイズのOcclutech Figulla® FlexII Occluderを使用して大動脈を挟み込む（A-shape）ように留置する，もしくは左房ディスクのより小さいAmplatzer™ Septal Occluderを使用して脱落しない範囲で最小径サイズを留置するといったコンセプトの違う2つの方法が主に施行されてきた．現在まで海外を含めてエロージョン例のないワイヤーフレーム型デバイスであるGORE® CARDIOFORM ASD Occluderの登場により，大動脈側周囲縁の乏しい症例でのデバイス選択は，今後大きく変化していくと考えられる．

カテーテル治療は治療手技の容易さ，周術期合併症等の観点^24）

• 24) Kashyap T, Sanusi M, Momin ES, et al: Transcaterter occluder devices for the closure of atrial septal defect in children: How safe and effective are they?: A systematic review. Cureus 2022; 14: e25402

また短絡量は，欠損孔の大きさと心房間圧較差，左右心室のコンプライアンス，肺血管抵抗および体血管抵抗によって規定される．このため，肺高血圧の進行がなければ，一般的には加齢に伴い左心室のコンプライアンス低下等により短絡量が増加する．したがって，学童期に短絡量が少なくても経時的に増加し治療適応になる症例もあり，継続的な経過観察が必要となる．

心房中隔欠損の多くは，成人期まで無症状で経過する．20歳までの自然歴は比較的良好であるが，30歳を過ぎると生存率は低下するとされ^27）

• 27) Campbell M: Natural history of atrial septal defect. Heart 1970; 32: 820–826

成人期の治療にあたっては，併存症の評価，治療も重要となる．心房細動に対しては事前のカテーテルアブレーション^28）

• 28) Nakagawa K, Akagi T, Nagase S, et al: Efficacy of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation in patients with atrial septal defect: A comparison with transcatheter closure alone. Europace 2019; 21: 1663–1669

心房中隔欠損に対するカテーテル治療について解説した．閉鎖手技自体は同一であるが，小児から成人，高齢者まで各々の特徴を理解したうえで閉鎖術にあたる必要がある．適応を慎重に判断することが最重要ポイントで，エコーで欠損孔を詳細に観察したうえで，使用可能なデバイスの特徴を加味し，外科治療も含めて症例毎に最適な治療法を選択することが大切と考える．