日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

QT延長症候群（LQTS）は，torsade de pointesを生じて失神や突然死を起こすことがあり^1），学童の院外心停止の原因で多くを占めることが示されている^2）．わが国では1995年から学校心臓検診が行われており，小学校・中学校・高等学校それぞれの1年生全員が心電図検査を義務付けられている^3）．学校心臓検診は種々の不整脈，とくにLQTSの早期発見に役立っていることが報告されている^4）．

学校心臓検診における一次スクリーニングでは自動計測での心電図記録が一般的となっている^3）．自動計測でQT間隔を計測するときは微分法が用いられることが多いが，学校心臓検診におけるQT延長スクリーニング基準はマニュアル計測の接線法で求められている^5）．現在の学校心臓検診ガイドラインではFridericia補正した自動計測QTc値で450 ms以上がQT延長をスクリーニングする目安として設定されている^6）．これは自動計測のほうがマニュアル計測のQTc値より約20 ms長い^7）ことから設定されたものと思われ，自動計測で分析されたデータはない．

鹿児島市における学校心臓検診では，小学校1年と中学校1年を小児循環器医が担当してQT延長の一次スクリーニングを二段階で行っている．はじめに，自動計測QTc値がマニュアル抽出基準値（小1; 430 ms，中1; 445 ms^5））以上のものを抽出する．ここで抽出された対象者について心電図のマニュアル計測を行い，マニュアル抽出基準値以上の対象者を絞り込んで二次スクリーニングへ抽出する．また，自動計測QTc値がマニュアル抽出基準値を超えていないものについても，全例の心電図を目視で確認してT波の形態異常（notched T waveなど）から自動計測で過小評価されたQTc値をスクリーニングする．二次スクリーニングでは検診会場での詳しい問診や胸部X線写真，マスター負荷心電図の所見などから総合的にQT延長ありと判断した場合，三次医療機関へ紹介する．紹介された医療機関で最終的にLQTSと診断されれば管理が開始となる．

本研究では，学校心臓検診において「QT時間をマニュアル計測した際にマニュアル抽出基準値を上回る症例」を漏らすことなく効率的に絞り込むためには，自動計測を用いた一次スクリーニングの抽出基準値（自動抽出基準値）をどこに設定すればよいかを求めることを目的とした．マニュアル抽出基準値は学年・性別毎に異なっており^5），一次スクリーニングで用いる自動計測での基準も同様に学年・性別毎に設定する必要があるという仮説を立てて検証を行った．

1. 対象

2009年から2013年の5年間に，鹿児島市の学校心臓検診を受けた小学校1年・中学校1年全員の心電図記録および検診記録を後方視的に解析した．心電図記録にはフクダ電子ECP-4631を用い，25 mm/秒の速度で12誘導を記録した．心電図の自動計測処理には学校心臓検診用12誘導解析プログラム（S2 version，フクダ電子）を用いた．

2. 自動計測とマニュアル計測

対象者全員分の心電図データから自動計測QTc値を入手し，鹿児島市の学校心臓検診における一次から三次スクリーニングの各段階に準じて以下の方法で対象を抽出した．

1. ①一次抽出（マニュアル計測対象者の抽出）；自動計測QTc値がマニュアル抽出基準値^5）以上の対象者を抽出した．年度によってマニュアル計測の対象者が少なかった中1女子については，LQTSの頻度1 : 1000（0.1％）の10倍，すなわち1パーセンタイル以上までマニュアル計測の対象を広げて抽出した．
2. ②二次抽出（QT延長の抽出）；一次抽出の対象者について自動計測QTc値，学年，性別の掲載された12誘導心電図を用いてQT時間をマニュアル計測した．12誘導全てが記載された心電図において，V₅誘導またはII誘導のうちT波が明瞭な誘導を選んで，QT時間を接線法で測定した．一人あたり3心拍分のQT時間を計測し，RR間隔はそれぞれのT波の1心拍前のものを用いて，小児循環器専門医1名で計測を行った．得られたQT時間，RR間隔からFridericia補正で求めた3心拍分のQTc平均値をマニュアル計測QTc値とした．マニュアル計測に際して，完全脚ブロック・Wolff–Parkinson–White症候群・房室ブロック・期外収縮・平低T波（V₅誘導・II誘導とも）の心電図は除外した．マニュアル計測QTc値がマニュアル抽出基準値を超えているものを，QT延長としてスクリーニングされる人数とした．
3. ③LQTSの頻度調査；学校心臓検診の検診記録において，三次スクリーニングの結果で最終的にLQTSとして管理開始となった対象者数を調査した．

3. 新しい自動抽出基準値

二次抽出対象者（マニュアル計測でマニュアル抽出基準値を超えた者）がQT延長としてスクリーニングされるものであることから，二次抽出対象者の自動計測QTc値を参考に，学年性別毎の自動抽出基準値を考案して一次抽出率を算出した．自動抽出基準値の考案は，二次抽出対象者が示した自動計測QTc値のうちで最低値を超えていれば見逃しを防ぐことができると考えて設定した．

4. 倫理的配慮

本研究で使用した学校心臓検診のデータは心電図計測値，検診結果および12誘導心電図であり，個人が特定される情報は含まれなかった．2019年8月21日の鹿児島市立病院臨床研究審査委員会で本研究は承認され，ホームページでオプトアウトを行っている．

全対象者数は54,586名，そのうち小学校1年は男子13,383名，女子13,133名，中学校1年は男子14,037名，女子14,033名であった．自動計測QTc平均値は402 msであり，全体の自動計測QTc値は331～497 msであった（Table 1）．

1. ①一次抽出の結果；自動計測QTc値がマニュアル抽出基準値以上となった人数は1,233名で，一次抽出の陽性率は全体で2.3％であった（Table 2）．中1女子の一次抽出率は1.1％であったが，年度毎では0.8～1.4％と幅があった．年度によって1パーセンタイル以上までマニュアル計測の対象を広げたため，マニュアル計測した中1女子の人数は148名であった（Table 2）．除外対象を除いた最終的なマニュアル計測対象者は全体で1,205名となった（Table 2）．
2. ②二次抽出の結果；マニュアル計測QTc値がマニュアル抽出基準値を超えて，QT延長としてスクリーニングされる人数は52名であり，一次から二次抽出への陽性率は全体で4.2％となった（Table 3）．それら52名の自動計測QTc値は445～492 msであり，学年性別毎の最低値はそれぞれ小1男子445 ms，小1女子447 ms，中1男子463 ms，中1女子451 msであった（Table 3, Figs. 1, 2）．
3. ③LQTSの頻度；学校心臓検診の検診記録において，最終的にLQTSとして管理開始となった対象は総数19名（全対象の0.03％）であった（Table 3）．

Fig. 1 Comparison of corrected QT interval (QTc) values calculated by manual measurement with those calculated by automatic measurement in first graders

A, male; B, female. The vertical axis represents manual measurement while the horizontal axis represents automatic measurement. Black circles indicate patients with long QT syndrome in the screening system. A horizontal solid line indicates the current screening criterion for manually measured QTc value. A vertical dashed line was drawn so as to include all participants who were fulfilled the current screening criterion for manually measured QTc values for both males and females. Therefore, the gray areas in the graph represent participants who exceeded the criterion for both manual and automatic measurements. QTc, corrected QT interval; ms, milli second

Fig. 2 Comparison of corrected QT interval (QTc) values determined using manual measurement with those calculated by automatic measurement in seventh graders

The contents are same as in Fig. 1.

自動抽出基準値の考案；二次抽出対象者が示した自動計測QTc値のうちで最低値を超えたところを基準値と設定すると，自動抽出基準値は学年毎にそれぞれ男女共通で小1; 445 ms，中1; 450 msが妥当と考えられた．Figs. 1, 2は学年・性別毎に対象者の自動計測QTc値とマニュアル計測QTc値をプロットしたもので，図の右上（灰色の部分）に含まれる対象者が自動抽出基準およびマニュアル抽出基準の両者でスクリーニングされる者となる．新しい自動抽出基準値での一次抽出陽性者数（Figure内の破線より右側にある数）は，小1男子87名，小1女子61名，中1男子98名，中1女子69名の合計315名であった（Table 4）．

本研究において，QT時間をマニュアル計測した際にマニュアル抽出基準値を超えた52名を自動計測で抽出するためには，自動抽出基準値を小学校1年生は445 ms，中学校1年生は450 msに設定すれば，見逃しが生じずに偽陽性を最小限にすることができるという結果であった．したがって，鹿児島市の学校心臓検診において一次スクリーニングする際のFridericia補正による自動計測QTc基準値は，小学校1年生は445 ms，中学校1年生は450 msが妥当と考えられた．これはマニュアル抽出基準値^5）と比較して，小学1年で15 ms，中学1年で5 ms長くなるという結果であった．QT間隔は自動計測のほうがマニュアル計測より長いという点においてこれまでの報告と一致しているが，その差について吉永らは21～26 msと報告している^7）．本研究での自動計測QTc値とマニュアル計測QTc値の差は，26～38 ms（Table 3）となりこれまでの報告より大きくなったが，自動計測QTc値の長い対象者だけのマニュアル計測であり程度の変化が生じた可能性がある．

学校心臓検診でみつかる小学1年，中学1年のLQTSの頻度は1 : 3298～1 : 988（0.03～0.10％）と報告されている^8, 9）．本研究での自動抽出基準値で一次スクリーニングされるのは54,586名のうち315名（0.58％），そのうちマニュアル計測まで行って二次スクリーニングされるのは52名（0.10％），三次検診を経て最終的にLQTSと診断されているものは19名（0.03％）であり，LQTSの頻度はこれまでの報告と同様であった．一方，従来のマニュアル抽出基準値でそのまま自動計測の一次スクリーニングを行った場合，54,586名のうち1,233名（2.3％）が抽出されることとなる．特に小学1年では抽出者が多く（小1男子3.8％，小1女子3.1％），結果的には偽陽性多数となり，これは実際のLQTSの頻度と比較してもスクリーニング過多と言えよう．本研究の基準を使用して一次スクリーニングを行うことで，偽陽性削減に寄与することができると考えられる．一方でLQTSのT波は形態にも特徴があるため^6），最終的に手動計測での確認を行ってLQTSを見逃さない（偽陰性を減らす）ように努めることが必要である．実際に基準QTc値以下で三次検診の診断結果がLQTSとなっている対象が10名おり，家族歴や症状については不明だが心電図のオーバーリードによる診断がなされた可能性がある．

本研究は学校心臓検診の心電図記録を後方視的に解析しており，診断結果が医療機関における最終診断ではなく，家族歴の有無や遺伝子異常の有無，症状の有無についても明らかではない．LQTSの診断は，症状や家族歴，遺伝子異常の有無やT波の形態から総合的に行う必要があり^1），学校心臓検診でQT延長をスクリーニングする場合，今回の基準値が適正であるかどうかを今後明らかにする必要がある．また，本研究では自動計測QTc値の長い対象だけ心電図を目視しており，全対象者の心電図を確認しているわけではない．そのためT波に形態異常を伴うLQTSでは，特にnotched T waveで前半のT波下行脚をT endと自動判定された場合などに，自動計測QTc値が小さく算出されている可能性がある．したがって本研究の基準値はT波の形態異常のない症例で適用可能である．学校保健法施行規則には「全ての心電図の判定は小児・若年者心電図判読に熟練した医師が行うこと」と記載されている．全ての心電図の目視による確認は必要であると考えられる．

鹿児島市の学校心臓検診において一次スクリーニングする際のFridericia補正による自動計測QTc基準値は，学年毎にそれぞれ男女共通で小学校1年生は445 ms，中学校1年生は450 msが妥当と考えられた．