日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

不整脈誘発性心筋症は，遷延する上室性頻拍や心室頻拍，頻回の心室期外収縮などによって引き起こされる左室機能不全とされ，不整脈のコントロールによってその状態が改善するという点が特徴である^1）．このような病態を引き起こす不整脈として，成人領域では心房細動が最も頻度が高く，小児領域では異所性心房頻拍が多いとされている^1）．多源性心房頻拍は乳児，小児には稀な頻拍発作であり，無症状であることも多いが，有症状例でも多くが抗不整脈薬の投与で良好な経過を辿るとされている^2）．今回，我々は多源性心房頻拍に伴う不整脈誘発性心筋症の心原性ショックに対して抗不整脈薬治療および抗心不全治療で完全に改善し得た4か月乳児を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

症例

4か月男児．

家族歴

特記事項はない．

現病歴

36週4日，2,362 gで出生し，生来健康であった．4か月健診の際に，脈の不整と多汗を指摘され，精査目的に当院へ紹介となった．

入院時現症

身長62.5 cm（−0.74 SD），体重5,996 g（−1.28 SD），体温36.8°C．顔色は蒼白であった．呼吸音は正常であったが，多呼吸を認めた．心音は微弱かつ不整で血圧は測定不能であった．右季肋部に3 cm肝臓を触知した．末梢冷感および全身の冷汗を認めた．

入院時検査所見

胸部エックス線撮影では心胸郭比65％と著明な心拡大と肺うっ血を認めた（Fig. 1a）．12誘導心電図ではHR 220～240 bpm程度のirregular narrow QRS tachycardiaを認めた．また3種類以上のP波を認め，多源性心房頻拍（multifocal atrial tachycardia: MAT）と診断した（Fig. 2a, Fig. 2b）．心エコー検査では左室内径短縮率0.11と収縮能は著しく低下しており，左室拡張末期径の拡大（30.0 mm, 130％ of Normal, Z-score: 2.98），中等度の僧帽弁逆流を伴っていた．心嚢水貯留は認めなかった（Fig. 1b）．血液検査所見は白血球12,500 cells/µL，ヘモグロビン12.3 g/dL，血小板169,000 cells/µL, AST, 29 IU/L, ALT 18 IU/L, CK 122 IU/L, LDH 384 IU/L, lactate 3.0 mmol/L, CRP 0.12 mg/dL, BNP 4139.5 pg/mLであった．

Fig. 1 Chest X-ray(a) and echocardiography(b) on admission

(a) Chest radiograph showed cardiac dilatation (CRT＝0.65) and pulmonary congestion. (b) Echocardiography revealed severe cardiac function decline (11％ shortening fraction[SF]), a dilated left ventricle.

Fig. 2 Electrocardiogram on admission

(a) Electrocardiogram on admission showed 3 different types of P wave (arrows). Irregular rapid atrial rhythm. (b) Types of P wave.

入院後経過（Fig. 3）

Fig. 3 Clinical course

AD, adrenaline; AMD, amiodarone; DOA, dopamine; NSVT, nonsustained ventricular tachycardia; γ, µg/kg/min

急性心不全として集中治療室で加療を開始した．アミオダロン（AMD）を15分間で静注投与（5 mg/kg）したところ，心拍数は低下したが伝導抑制に伴い呼吸・循環動態が急速に破綻し，胸骨圧迫及びアドレナリンの投与を要した．気管挿管し，ドパミン（DOA）10（µg/kg/minute），ミルリノン0.25γの投与を開始し，ウイルス性心筋炎の可能性を考慮し，ガンマグロブリン投与も開始した．DOAを5γまで漸減した後に，第2病日よりAMD持続静注（10 mg/kg/day）を開始したが，頻脈は難治性で次第にwide QRS tachycardiaも多発するようになった．そのためランジオロール10γの併用を開始したが，心拍数の低下とともに血圧も低下し，アドレナリン投与およびDOAの増量を要した．DOAは一時的に17.5γまで増量したが，非持続性心室頻拍（NSVT）が多発し，無脈性心室頻拍も複数回みられたため，DOAが不整脈の増悪因子となっている可能性を考慮して，慎重に血圧をフォローしながらDOAの漸減を試みた．第6病日にかけてDOA 7.5γまで減量し，AMD内服（5 mg/kg/day）へ移行したが，頻拍は不変で心機能の改善もなかった．この時点で人工心肺装置の導入を検討したが，家族は内科的治療を希望された．循環動態の維持と頻拍治療の両立を可能とするため，陰性変力作用の少ないアプリンジンの静注投与（1.5 mg/kg）を行い，さらにランジオロールを5γで併用したところ，血行動態が破綻することなく，次第に心拍数のコントロールが可能となった．同日よりアプリンジンの内服（1.5 mg/kg/day）を開始した．呼吸循環動態が安定し，第9病日に抜管が可能であった．第11病日より心室期外収縮やNSVTが頻発することがあり，催不整脈作用を懸念してアプリンジンをいったん中止とした．DOA，ランジオロールは漸減・中止して，第13病日に一般病棟へ転棟した．転棟後は抗心不全治療としてカルベジロールを少量（0.05 mg/kg/day）から導入し，ミルリノンを漸減したが，心機能は悪化することなく経過した．しかし，第16病日に突発的にHR 200 bpm台の心房頻拍もしくは心房粗動が出現した（Fig. 4）．房室伝導比の変化によりRR間隔不整の頻拍となっており，心拍数コントロール目的にランジオロールの持続投与を5γで再開し，HR 180 bpm程度にコンロトール可能となった．洞調律復帰目的に再度アプリンジンの内服を開始した．次第に洞調律が増えてきていたが，ランジオロールを2.5γまで減量したところで再度同様の頻拍発作を認めた．安定したβ遮断作用を期待してカルベジロールから長時間作用型β遮断薬であるアテノロールに変更した．その後，いかなる頻拍の再発もなく，ランジオロール，ミルリノンを漸減中止した．

Fig. 4 Electrocardiogram on day 4 of hospitalization showed atrial tachycardia or atrial flutter

胸部レントゲン，心電図，心臓超音波所見はいずれも改善がみられた（第36病日：心胸郭比52％，左室内径短縮率0.30，左室拡張末期径30.0 mm［130％ of Normal］）．第31病日，心筋BMIPPシンチは有意な集積低下はなく，第37病日，心臓MRIではガドリニウム造影で遅延相での有意な増強は認めなかった．ホルター心電図で持続する心房頻拍がないことを確認し，第43病日に退院となった．ウイルス分離は陰性であった．心筋症原因遺伝子解析ではmyosin heavy chain 6（MYH6）の変異を認め，無症状の父親にも同様の変異が認められた．

退院後は心房頻拍の再発なく，心房期外収縮のみとなった．1歳過ぎにアンカロン内服を中止した．生後10か月ごろより気管支喘息発作が認められ，β遮断薬の中止が必要と判断し，1歳2か月より中止したが，頻拍の再発はなく，心機能も正常範囲で推移した．2歳過ぎにアプリンジンも中止したが心房頻拍の再発は認めなかった．現在，4歳となるが心機能低下，頻拍発作なく経過している．

不整脈誘発性心筋症の薬物治療，心機能回復指標，ECMO導入指標

不整脈誘発性心筋症は，Gossageらによって1913年に初めて報告された^3, 4）．近年，小児領域でも同病態が注目されるようになり，不整脈誘発性心筋症の機序，病態生理，臨床症状，治療，予後についての研究・報告が数多くされている．左室機能不全に至る機序としては，①もともとの心疾患があって不整脈によって心不全状態が増悪する，②基礎心疾患はないが不整脈が原因で心不全をきたす，以上の2種類に分類されている^1）．本症例は，初診時は無症候に経過した拡張型心筋症に多源性心房頻拍が発症したことにより心不全が顕在化した状態なのか，多源性心房頻拍による不整脈誘発性心筋症から心不全を発症したのか判断ができなかった．不整脈および心不全への治療介入を開始し，結果として多源性心房頻拍の改善とともに心機能が回復し，不整脈誘発性心筋症として矛盾しない経過であったと考えた．不整脈誘発性心筋症の正確な発生率や有病率は明らかになっていないが，小児領域で本疾患の原因として最も多いとされるのは心房頻拍である^1）．本症例でも原因と考えられた不整脈は多源性心房頻拍であった．多源性心房頻拍の小児例においては，乳児では年長児に比して頻拍時の心拍数が高いことから，不整脈の発症から不整脈誘発性心筋症を発症するまでの期間が短いとされており，早期発見が難しいとされている^5）．

不整脈誘発性心筋症の治療方針は，原因となっている不整脈の治癒もしくは心拍数コントロールである．小児における治療反応性に関する不応予測因子についての検討では，早期の回復指標は発症時の低年齢（＜4歳），高い心拍数，高い心機能，mechanical circulatory supportであった^6）．不整脈治療としてはまず薬物治療が試みられ，心機能低下が著しい状態では，アミオダロンが選択されることが多いが，薬物治療およびカテーテルアブレーション治療いずれにおいても心機能改善に関しては差が認められなかった^6）．併用療法に関してアミオダロンとβ遮断薬の併用が最多であった^6）．本症例は生後4か月の症例であり，HR 280bpmと著明な心拍数の増加を認めた．心機能に関しては低値であったが，アミオダロン，β遮断薬，アプリンジン投与により薬物治療のみで改善した．

本症ではmechanical circulatory supportの導入も考慮したが，導入のタイミングや導入に伴う合併症などから不整脈治療および心不全治療を従来の薬物療法のみで行った．不整脈の改善とともに血行動態は安定し，心不全治療からも離脱できた．Saleronらは16人のTIC症例での検討で左室拡張末期径のZ-score＞2では全例で導入されていると報告している^7）．膜型人工肺などの人工的循環補助の導入が必要な症例の抽出や導入のタイミングに関しては不明な点が多く，今後の検討が必要と思われた．

乳児，小児のMAT

多源性心房頻拍は心電図上に以下のような特徴を持つ心房頻拍とされており，1）多種の異なったP波（少なくとも3種類以上）を認め，2）不整なPP間隔，3）PP間に基線があるとされる^2）．小児期にみられる上室性頻拍の1％未満とされる稀な不整脈であり，その多くは無症状である^2）．MATに対する標準的治療法は確立されておらず，これまでに様々な治療が検討されている．MATの機序は自動能亢進によるとされており，電気的除細動は無効である．カテーテルアブレーションの報告もあるが，複数の起源を治療するのが困難である可能性が高い．主な治療は薬物治療となり，プロプラノロールの併用はいくつかの報告がされているが，乳児例では徐脈による危険性が指摘されており注意が必要である．近年の報告では，アミオダロンがMATの有症状例に対して有効であるとされている^8）．本症例では，アミオダロン単回投与，ランジオロール持続静注でいずれも循環動態が破綻したため，アミオダロンの持続投与に加えてアプリンジンを用いた．アプリンジンはIb群に分類されるNaチャネルブロッカーであるが，陰性変力作用が少なく，自動能の亢進と心機能低下のみられる本症例のような場合には有用であると考えられた^9）．また，持続静注が可能なランジオロールが小児不整脈で有効例が報告されている^10）．本症例では心機能低下が著しい状態で投与量が多く，血行動態が不安定となったことがあったが，カテコラミンとの併用も可能であり，少量からの使用で多源性心房頻拍の抑制効果も強く有効であったと思われた．

乳児急性心不全の鑑別診断

心奇形のない乳幼児の急性心不全では，心筋炎を含めた感染症や代謝異常症，ミトコンドリア病，冠動脈起始異常，拡張型心筋症など様々な原因が考えられる^11）．本症例でも，急性期にウイルス性心筋炎を考慮し，急性心不全を合併しており容量負荷に注意してガンマグロブリン投与を行った．また，拡張型心筋症を念頭に遺伝子変異の検索を行ったところ，αミオシン重鎖遺伝子（MYH6）の変異が検出された．同変異は肥大型心筋症でみられるものだが^12），経過中に肥大型心筋症を示唆する所見は認めず，洞調律への復帰とともに心機能の回復を認めたため，最終的にMATに伴う不整脈誘発性心筋症と診断した．また，無症状の父親に同様の変異を認めており，本症例での遺伝子変異に関しては病的な意義は低いのではないかと判断しているが，将来的な心筋症発症の有無を含めて，慎重に経過観察中である．

乳児期の多源性心房頻拍による不整脈誘発性心筋症は稀であるが，頻拍治療により心機能の改善が期待でき，適切な薬物治療による頻拍のコントロールが重要であると思われた．