日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

小児循環器疾患は集中治療を必要とする小児重症例の約半数を占めている^1, 2）

• 1) 清水直樹，志馬伸朗：わが国における小児集中治療室の現状調査．日集中医誌2019; 26: 217–225
• 2) Burstein DS, Jacobs JP, Li JS, et al: Care models and associated outcomes in congenital heart surgery. Pediatrics 2011; 127: e1482–e1489

日本における少子高齢化の社会構造により小児人口および就業人口は減少し，同時に小児循環器診療に携わる医師の減少も予測される一方で，医療の進歩による診療の質の向上は社会的要求として増加していく現状となっている．このように，労働人口減少が予測されるなか，働き方改革の社会的要請に応えながら，社会福祉の維持・充実を果たすという矛盾した状況を迎えており，業務効率の具体的対策・将来像の可視化が重症診療に多く携わる小児循環器診療の重要な課題と考えられる．日本専門医機構による公的専門医制度の整備により専門性資格認定の厳格化がすすむなか，小児循環器診療における実態にあった小児循環器診療の集中治療環境の現状評価による分析と対策は，重症を多くとり扱う小児循環器診療の効率化や負荷軽減の対策の道標になると考えられる．

その背景のもと日本の現状では，小児循環器診療の日常診療で集中治療医が介入している状況は一部の大学病院や小児病院のみで，全国的には集中治療専門診療体制は未だに整備が不十分であると推測される．

本論文では，小児循環器診療における集中治療専門性に関する現状調査・解析を行うことで，集中治療専門性の整備状況を評価し，今後の重要な課題を明確にすることである．

対象は2019年10月1日現在で，WEB上で公開されている情報をもとに下記の項目において調査・検討を行った．

小児科専門医・小児循環器専門医および小児専門の心臓血管外科専門医の集中治療専門医取得状況分析

2019年10月時点の日本小児科学会HP^3）

• 3) 日本小児科学会ホームページ．https://www.jpeds.or.jp/modules/specialist/index.php?content_id=23（2020年4月1日閲覧）

小児循環器医および小児専門心臓血管外科医の集中治療専門医研修施設状況

日本小児循環器学会HP^4）

• 4) 日本小児循環器学会ホームページ．http://jspccs.jp/specialist/list/（2020年4月1日閲覧）

集中治療が必要な小児循環器症例の推定および都道府県別比較

厚生労働省NDBオープンデータ^8）

• 8) 厚生労働省NDBオープンデータホームページ．https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html（2020年4月1日閲覧）

統計的解析はスピアマン相関分析法を使用し，相関係数の算出および有意差検定をp値0.05を基準として解析した．本研究は医学研究および発表される医学研究論文・演題発表に関する倫理指針1—③の「後方視的な症例検討（症例報告）や人口統計に関する研究では倫理委員会の審議を必要としない」と同等の内容にあたるものであり，倫理審査を必要としなかった．

集中治療専門医1,824名において小児科専門医を有する医師は99名であった．都道府県別小児人口と集中治療専門医を有する小児科専門医の比較では，小児人口あたりの集中治療専門医数は一定の値を示さず，4都府県で1.4以上を示したが，21道府県において1.1名以下，21県において0名であった（Fig. 1

• Fig. 1 Relationship between child population and specialists who have both with pediatricians and the intensivists in each prefecture

Fig. 1 Relationship between child population and specialists who have both with pediatricians and the intensivists in each prefecture

Number of specialists for per 100,000 children. Large variation is found especially in local area and no specialist is there in 21 prefectures.

小児循環器関連施設170施設のPICUの有無，および集中治療専門研修施設認定取得状況を示す（Table 1

• Table 1 Number of training center for intensivist specialists in each hospital criteria

平成29年度の小児（0～14歳）の特定集中治療室管理料算定は57,154件，15歳以上987,709件であり，小児の半数の約28,000～29,000件が1年間の小児循環器疾患における集中治療算定数と推定した（Table 3

• Table 3 Count of cases of medical insurance for specific management fee for intensive care in 2017 in Japan

Fig. 2 Relationship between medical insurance for intensive care units and specialists who have both with pediatricians and the intensivists in each prefecture

Positive relationship is observed between them. There are more specialists in large cities than local prefectures.

安定した全身管理や重症患者の合併症の対応のために，系統的集中治療を習得・実行することは，診療の質が向上し，結果として患者の予後改善に寄与することが期待される．循環器疾患は小児集中治療において臓器別に最も多い疾患群であり，その診療に携わる医師が集中治療専門医の資格を有することは，診療の向上・医学管理料の適正申請・個人の専門性向上といった，有益な環境を提供することにつながると考えられる．さらに専門性を向上することで，診療の役割分担が明確化し，より効率的な診療体制構築につながると推察される．PICU各都道府県の10万人あたりの小児人口に対する集中治療専門医を有する小児科専門医の数は自治体間で大きな差が見られ，比較的小児人口の少ない県の21県で不在であることから，自治体により小児診療における集中治療体制整備が不十分であることが考えられた．集中治療専門医を有するものは小児科専門医の0.6％（99/16,545名）であり，2019年の日本におけるPICU調査報告からすると実際にPICUに勤務する専門医は37名とその一部しか現在勤務していない^1）

• 1) 清水直樹，志馬伸朗：わが国における小児集中治療室の現状調査．日集中医誌2019; 26: 217–225

集中治療専門医研修において，大学病院では，71施設中10施設がPICUを持つ一方で，大多数の61施設が成人中心の総合ICUで診療されていた．その約9割（54/61施設）は集中治療専門医研修施設であり，約1割（7/61施設）は総合ICUで集中治療専門医の研修施設認定を取得していなかった（救命ICUのみ認定5施設，認定なし2施設）．一見，PICUがなくても大学病院では集中治療専門医の取得環境は整っているように見えるが，多くの総合ICUは成人中心の集中治療科・救急科・麻酔科がclosed体制で診療しており，このような状況下で小児循環器診療に携わる医師が集中治療専門医としてのキャリアを積み上げていくことは，実際には難しいと考えられる．PICUは小児循環器診療を行う医師にとって日常の仕事の場であり，集中治療専門医の研修期間として適した環境であると思われるが，10施設あるPICUを有する大学病院において集中治療研修医研修施設は半数のみであった．以上から，大学病院では現実的に小児循環器診療において集中治療専門性取得可能な環境は大多数で整備されておらず，成人集中治療と協力して集中治療専門医取得環境を整備するなどの理解と改善をしながら，小児循環器診療において集中治療の環境を整備していく必要があると考えられる．

総合病院82施設は大学病院に比べてさらに厳しい状況にある．総合病院においてPICUを有する5施設のうち2施設のみが，残りの77施設で成人診療中心の総合ICUの31％のみが集中治療研修医施設であった．これは総合病院では大学病院と大きく異なり，小児循環器診療の約7割が集中治療専門医研修を受けることができない状況を示しており，各病院で解決の方向性があるかどうかを検討する必要があると考えられる．現状ではPICUで施設認定を得ている2施設（2％）のみしか実質に小児循環器診療において集中治療専門医を整備する体制がないこととなり，総合病院では小児循環器診療を行う医師にとって集中治療専門医を整備しがたい状況であると言わざるをえない．

小児病院17施設では小児循環器集中治療はPICUで行われ，小児循環器医・小児心臓外科医が直接集中治療に関わる機会が多いと推察される．小児病院における集中治療専門医研修施設数は2010年以降から増加し，2019年4月時点で11施設（65％）となってきており，各施設でのPICU整備により集中治療専門医の特性を活かした体制づくりが進んできていることが要因の一つと考えられる．一方で3施設において集中治療専門医が不在となり，集中治療専門医研修施設認定が一時的に途絶えた過去があり，各施設において認定維持のための継続した専門医診療体制整備の必要性が考えられた．大学病院・総合病院と合わせたPICU全32施設においては，集中治療研修施設は18施設（56％）であり，残りの14施設において集中治療専門医取得環境を整備することが小児循環器診療の目の前の課題の一つと考えられる．

特定集中治療室管理料の算定件数は，実際に算定された管理料の実績を示しており，集中治療がどれくらい行われたかの一つの尺度と考えられる．日本全国で小児循環器疾患における年間の算定数は28,000～29,000件と1日あたり約80件の算定数であった．この件数は日本全国で年間約7,500件行われている小児先天性心臓手術と比較すると少なく，新生児特定集中治療室管理料による算定不能件数や重症長期化による算定不能件数が計上されていないことにより過小評価となっている可能性が示唆され，今後，小児循環器診療における集中治療室稼働数と管理料の算定の実情調査が必要と考えられた．また小児年齢の算定数は成人の約17分の1（57,154/987,709件）であった一方で，救命救急入院料・ハイケアユニット入院料の小児の算定数は約110分の1（15,764/1,733,617件）であることから，成人では救命救急部門と集中治療部門の両方で重症患者診療が多く行われているが，小児では重症診療は集中治療室が主体で行われていると考えられ，成人と異なる重症診療体制の構築の必要性が示唆された．

都道府県別の小児年齢の特定集中治療室管理料の算定数と集中治療専門医を有する小児科専門医の数との比較では，算定数に比して集中治療医が東京・大阪に多い都市集中傾向があり，算定数の少ない地方においては集中治療医数にばらつきが見られた．また小児重症診療において，小児に特化した小児特定集中治療室管理料は8都県のみ（17％：8/47都道府県）で算定数全体の21％を占めるのみであった．これは，施設基準・第（8）項の「急性期治療中の患者に関する要件」または「転院してきた患者に関する要件」を満たすことができない現状によるもので，日本において小児重症診療体制の整備・普及は一部の施設にしか浸透していないことを示している^9）

• 9) 特定入院料（基本診療料・第九）A301-4小児特定集中治療管理料．https://www.shaho.co.jp/shaho/shop/usr_data/sample/13511-sample.pdf（2020年4月1日閲覧）

小児循環器診療において集中治療は欠かせない分野であるが，日本において「どのようにして診療体制を構築するのか？」については大きな課題がある．本研究で示したように，日本では小児循環器診療において集中治療専門医の取得環境は地域差・施設間格差・保険算定において未整備であり，多くの施設で小児循環器医・心臓血管外科医が集中治療を行っていることに関する整備の課題は大きい．元の専門性が何であれ，小児循環器診療に携わる集中治療専門医を養成する環境を整備していくことは，診療の質向上・役割の多様化に続くことになると考えられる一方で，専門医制度の観点からすると，サブスペシャリティーである小児循環器専門医や心臓血管外科専門医がサブスペシャリティーである集中治療専門医を並行して取得することは，個人のキャリアアップや管理料算定等のメリットとなる場合もあるが，専門性の高い診断・治療と全身病態管理を限られた時間で行うこととなり，さらなる業務負担を生じることで結果として専門診療が非効率的になる可能性がある．米国では小児診療における集中治療専門性の必要性が1970年代から始まり，1991年に専門医Boardの設立が学術団体によって正式になされており，今後さらに専門性認定が進んでいく日本において，日本専門医機構の制度設計にそって関連学会と共同して集中治療専門性を整備することが必要と推察される^10）

• 10) Nichols DG, Shaffner DH: Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care: The History of the Boards in Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2015, pp 5–6

この調査研究にはいくつかの限界が挙げられる．まずは情報が小児循環器診療を行っている施設から直接に取得したものではなく，各医学系学術団体のHPで公開された専門医制度情報を組み合わせて評価しており，現状の評価に必ずしも一致しない可能性がある．次に小児循環器診療の側面からの調査を行ったが，成人集中治療や小児集中治療との比較がされておらず，集中治療全体の中における小児循環器診療の位置付けがなされていない．また小児重症例の治療は自治体単位でなく，患者の集約化による近隣の自治体で治療を行われている場合もあり，地域単位での評価が今後必要である．さらに，小児循環器重症診療に携わる施設には，麻酔科医・成人集中治療医が主体となっている施設では，今回の結果が実際の臨床と解離している可能性がある．また今回利用した公的情報は利用できる最新のものを使用したが，データ期間の差（例えば人口統計は平成30年10月，NDBデータは平成29年データ，専門医情報は平成31年10月など）がある．最後に専門医制度の実態を評価することが，必ずしも実際の診療の方向性を評価するとは言えず，専門医制度自体の問題点が含まれていない点は今後の課題と考えられる．

日本の小児循環器領域の集中治療専門診療環境は，専門医診療と診療報酬算定において施設・地域間格差があり，集中治療体制の整備は小児循環器診療の重要な課題と考えられる．