日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

APにより，His-Purkinje系を介した通常の興奮よりも早期に心室の弁輪側の端の一部が興奮し始めるため，心室の収縮様式は通常とは異なってくる．その収縮様式の違いを心筋の動きとして捉え，APの位置を推定することを主目的とした心エコー検査の研究が以前より進められてきた^2）．M-mode法，B-mode法，組織ドプラ法，2D speckle tracking法と心エコーの進歩により，APの位置推定の精度は上昇してきていたが，全例で明らかな異常な心室収縮様式が見いだされるわけではなかった^2）．一方で，心不全に対する心臓再同期療法の普及に伴い，心室内での同期不全の有無を認識することが重要視され，その評価法として心エコー機器，技術も進歩し，以前には捉えることのできなかった軽微な心室内同期不全も検出できるようになってきた．近年臨床の場で使用開始された3D Speckle tracking法もAPの位置推定にも応用され，右側のAPも含め，早期に収縮する心室の部位を立体的な位置として特定することが可能となってきている^3）．未だに何を以って同期不全とするかは議論があるが，これらの研究の結果から，顕性WPW症候群では，程度の差はあるが，全例で右室内，左室内の同期不全があることがわかってきた．

どのような症例で心機能低下を来すのか？が臨床上重要であるが，これまでの報告^4–6）では，心機能低下を来していたのは右側のAPを有する症例に限られている．なぜ右側のAPで心機能低下を来すのか？については，未だ詳細は不明ではあるが，右室ペーシングにおける心機能低下の機序と同様であると推測されている．右側の副伝導路では，異常な中隔の壁運動から心室内同期不全を来たし，その結果として細胞，構造のリモデリングが進行することで心機能低下を来すと考えられている^7）．APを有する症例における心機能低下の頻度は，小規模な検討のみだが，Tomaskeらの報告では，右側のAPを有する34例のうちLVEFが55％未満と低下していたのが19例（56％）と高率にみられた^8）．藤田らの報告では，LVEF 55％未満と低下していたのは右側のAPを有する6例のうち2例（33％）とその割合は低くなるが^1），いずれもカテーテルアブレーションを施行された症例を対象とした研究であり，学校心臓検診で発見される無症候性のWPW症候群で遭遇する心機能低下症例の頻度についてのデータはない．また藤田らの報告では，右側に限らず左側のAPを有する症例でもカテーテルアブレーション治療後にLVEFの上昇がみられ，顕性WPW症候群では潜在性WPW症候群に比べLVEFは低値であった点は特筆すべき結果である^1）．左側のAPの症例も含め，顕性WPW症候群では潜在的な心機能低下を有することを示唆する結果だが，いずれもLVEFは55％以上であり，その程度の低下は臨床的な意義がないのでは？という疑問が湧いてくる．APによる心機能低下が進行性の病態でなければ問題ないが，初期に心室同期不全があった症例が，段階的に心機能低下が進行する過程を観察された症例も報告されている^4）．初診時の心エコー検査で心機能低下のない症例はその後も心機能低下を来さない，とは限らないことを示しており，心エコー検査をどの程度の頻度で繰り返すべきか悩ませる報告である．

これまであまり気に留めることなく施行していたWPW症候群の心エコー検査であるかも知れないが，顕性WPW症候群において，心室内同期不全はほぼ全例で存在している，心機能低下を来す症例は必ずしも非常に稀ではない，と認識しておく必要がある．注意深くWPW症候群の心エコー検査を実施すると，軽微な心室内同期不全が見いだされ，心機能低下に進行する症例を早期に発見できる可能性がある．しかし，現状において全ての顕性WPW症候群を対象としてspeckle tracking法も含めた詳細な心エコー検査を行うのは非現実的である．幸い，APによる心機能低下は，カテーテルアブレーション治療などでAP離断ができれば可逆的であることが多く，早期に発見できなくても，適切な治療介入を行えば問題ないと考えられている．今後の技術の進歩で，より容易に心室内同期不全，心機能低下を検出できるようになると，WPW症候群の心エコー検査の臨床的な立ち位置が変わってくるのかも知れない．