日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

小児において発作性上室性頻拍の頻拍発作が頻回にあり，持続時間が長いと不整脈誘発性心筋症を発症することがある^1）．小児における不整脈誘発性心筋症は，心房頻拍や接合部頻拍，permanent junctional reciprocating tachycardiaでの発症が多いとされており，WPW症候群での発症は稀である^1, 2）．一方，WPW症候群では頻拍発作をほとんど認めないような症例でも，副伝導路による心室早期興奮に起因すると思われる二次性拡張型心筋症の症例が新生児から成人例まで広く報告されている^3–8）．小児WPW症候群において顕性副伝導路の心機能に対する影響に関して検討した報告は少ない^9, 10）．今回，我々は顕性副伝導路による心室早期興奮の心機能に対する影響を明らかにすることを目的に以下の検討を行った．

対象は2009年4月から2017年10月の間に当院で発作性上室性頻拍に対して心臓電気生理学的検査およびカテーテルアブレーションを行った房室回帰性頻拍の20症例（再発例の2回目カテーテルアブレーションを含む延べ21症例）のデータを診療録，心電図，心臓超音波検査，心臓電気生理学的検査より解析した．今回の症例に心奇形合併症例は含まれていなかった．カテーテルアブレーション後の心臓超音波検査の心機能解析が不能であった1症例を今回の検討から除外した．そのため，今回の検討は19症例（述べ20症例，男：女＝8 : 12，年齢12（0.8～16）歳）に対して検討を行った．カテーテルアブレーション前に副伝導路による心室早期興奮を認めた群（顕性群：12例）と認めなかった群（潜在性群：8例）に分け，両群間での比較検討を行った．さらにそれぞれの群でカテーテルアブレーション前後での比較検討を行った．

心臓電気生理学的検査およびカテーテルアブレーションは心電図で頻拍発作が確認された症例もしくは心電図上，デルタ波を認め動悸症状の自覚のある症例で施行した．年少時で薬物治療を希望した場合は，薬物治療を行ったのちに適切な時期にカテーテルアブレーションを行った．抗不整脈薬は心臓電気生理学的検査およびカテーテルアブレーション5～7日前に内服を中止した．心臓電気生理学的検査，カテーテルアブレーション中の鎮静，鎮痛は静脈麻酔を用いて行った．ミダゾラム，ペンタゾシンで鎮静，鎮痛を行った後，デクスメデトミジン持続投与を行った．吸入麻酔，筋弛緩剤，気管挿管での全身麻酔管理を行った症例はいなかった．心臓電気生理学的検査は高位右房，ヒス束，右室心尖部に2Fr, 4極電極カテーテル，冠静脈洞に2Fr, 8極もしくは5Fr, 10極電極カテーテルを挿入して行った．頻拍の誘発は心室および心房からの期外刺激，連続刺激を行った．頻拍誘発が不能であった場合は，イソプロテレノール持続点滴を行って心房期外刺激を行った．カテーテルアブレーションは7Fr, 4 mm tipアブレーションカテーテルを用い，温度コントロールで行った．全例カテーテルアブレーション後，20分以上副伝導路の伝導再発がないことを検査室で確認し，手技を終了した．カテーテルアブレーションの急性期成功は，顕性群では副伝導路の順行性および逆行性伝導の消失とし，潜在性群は副伝導路逆行性伝導の消失とした．

心臓超音波検査は心臓電気生理学的検査およびカテーテルアブレーションの前日および翌日に行った．心臓超音波検査はPhilips iE33もしくはGE Vivid E9を用いて行った．左室拡張末期径，左室駆出率，左室内径短縮率，Septal to posterior wall motion delay（SPWMD）に関しては傍胸骨短軸像のM-modeより算出した．すべての解析に用いた画像は左室短軸像の乳頭筋レベルとし，左室駆出率はCube法による数値を採用した．SPWMDは，評価が可能であった15例（顕性群8例）で検討を行った．心機能低下は左室駆出率＜55％と定義した．なお，心臓超音波検査時に心機能に影響を及ぼすような薬物投与は行われておらず，抗不整脈薬は全例で半減期の5倍以上の休薬期間をとった．

統計学的検討では，データは通常中央値，範囲で示した．2群の数値の比較は対応のない2群間の比較はMann–WhitneyのU検定を，対応のある2群間の比較はWilcoxonの符号化順位検定を用いて検定した．3群間の数値の比較検討はKruskal–Wallis検定を用いて検定した．p＜0.05を統計学的有意差ありとした．

患者の臨床的特徴および心電図，心臓超音波検査，心臓電気生理学的検査所見をTable 1に示す．顕性群で年齢が高く，それに伴い体格も大きかった．頻拍発作に関しては全例で数分から数十分の動悸症状がカテーテルアブレーションまでに5回未満であった．両群ともに頻拍発作の再発予防目的で種々の抗不整脈薬が投与されていた．顕性群でナトリウムチャネル阻害薬が投与されていたが，顕性副伝導路の消失例は認めなかった．心電図所見でQRS幅は顕性群で有意に長かった．左室内径短縮率（顕性群vs. 潜在性群35.0（17.0～39.0）vs. 39.7（33.3～48.0）％, p＝0.01），左室駆出率（顕性群vs. 潜在性群66.0（47.7～74.5）vs. 78.1（70.1～83.0）％, p＝0.001）は両群とも正常範囲内であったが顕性群が有意に低値であった（Fig. 1）．Fig. 1の心機能低下を示した2例を含まずに解析をしても左室内径短縮率（顕性群vs. 潜在性群35.3（27.7～39.0）vs. 39.7（33.3～48.0）％, p＝0.01）および左室駆出率（顕性群vs. 潜在性群68.5（62.3～74.5）vs. 78.1（70.4～83.0）％, p＝0.003）は顕性群で有意に低値であった．左室拡張末期径は体表面積に準じた正常値で補正後は両群間に有意差は認められなかった．データの得られた15例（顕性群8例）でのSPWMDは両群間で統計学的な有意差は認めなかった（顕性群vs. 潜在性群79.6（41.5～350.6）vs. 58.3（48.4～69.2），p＝0.11）．副伝導路の位置は顕性群では左自由壁側が最も多く，中隔および右室自由壁が同数であった．心臓電気生理学的検査時に誘発された房室回帰性頻拍の心拍数は190回/分前後であり，有意差は認めなかった．順行性副伝導路有効不応期は265（190～340）msであった（Table 1）．誘発された房室回帰性頻拍は顕性群の1例で逆行性房室回帰性頻拍が誘発され，それ以外の症例は順行性房室回帰性頻拍が誘発された．さらに顕性副伝導路の部位の違いによる差を検討するために顕性群を左右に分けて，右顕性副伝導路と左顕性副伝導路および潜在性副伝導路の3群間で比較検討を行ったところ，右顕性副伝導路では統計学的に有意にQRS幅およびSPWMDが長く，左室内径短縮率および左室駆出率が低値であった（Table 2）．

Fig. 1 LVEF in patients with concealed and manifest group

カテーテルアブレーションの急性期成功率は100％であった．カテーテルアブレーション前後の左室駆出率は顕性群でカテーテルアブレーション後に増加した（前vs. 後66.0（42.7～74.5）vs. 74.4（52.7～80.7）％, p＝0.003）（Fig. 2a）．左室内径短縮率（前vs. 後35.0（17.0～39.0）vs. 37.5（22.1～46.0）％, p＝0.005）も増加した．QRS幅は有意に短縮し，正常範囲となった（前vs. 後142（113～153）vs. 81（70～96）ms, p＝0.002）．カテーテルアブレーション前後で検討が可能であった症例でのSPWMDはカテーテルアブレーション後にほとんどの症例で短縮し，統計学的な有意差を認めた（前vs. 後76.1（41.5～350.6）vs. 41.5（41.5～115.3）ms, p＝0.03）（Fig. 2b）．左室拡張末期径に関しては変化がなかった（Table 3）．潜在性群では左室駆出率（前vs. 後78.1（70.1～83.0）vs. 79.3（72.1～85.2）％, p＝0.58），左室内径短縮率（前vs. 後35.0（17.0～39.0）vs. 37.5（22.1～46.0）％, p＝0.58），左室拡張末期径（前vs. 後45.4（38.0～54.7）vs. 46.4（39.5～55.0）mm, p＝1.0）のいずれも変化はなかった．

Fig. 2 LVEF and SPWMD in patients with manifest group before and after RFA

心機能低下例の臨床像のまとめをTable 4に示す．2例の心機能低下例がみられ，それぞれ左室駆出率は53.1および42.7％であった．いずれも顕性群で副伝導路の位置は右後側壁および右前側壁であった．症例1は運動時の動悸があったが，易疲労感などの心不全症状は認めなかった．症例2は胸痛と運動時の易疲労感を訴え，NYHA IIであった．2例ともカテーテルアブレーション後にQRS幅は正常化した．心臓超音波検査では症例1では速やかに中隔側の非同期は解消され，心機能も改善した．しかし症例2では非同期は改善したが，中隔側の収縮低下の改善が乏しかった（Fig. 3a, b）．カテーテルアブレーション後，副伝導路の切断による左室駆出率はそれぞれ75.7および52.7％であり，症例2での改善は不十分であった．SPWMDはそれぞれ350.6および147.6 msであったが，いずれの症例も64.6および115.3 msまで短縮した．2-D speckle trackingを用いたradial strain像の解析（EchoPac PC, GE）では，心電図のQRS onsetから最大strain値までの時間の前壁中隔と後壁の差（Speckle Tracking Radial Strain Delay Index）は，それぞれカテーテルアブレーション前169 msおよび75 msから18 msおよび50 msまで短縮した（Fig. 4a, b）．著しい心機能低下をきたした症例2のその他の検査データはBNP34.2 pg/mLと上昇は軽度であった．心筋テクネシウムシンチでは心室中隔基部の血流欠損は認めなかったが，Gated SPECT上，左室壁運動はびまん性低下を示し，特に中隔側で高度低下を呈していた（LVEDV 134 mL, LVESV 84 mL, EF 37％）．心臓電気生理学的検査時の副伝導路は順行性伝導のみであった．順行性副伝導路有効不応期は290 ms，副伝導路の順行伝導途絶時の房室伝導はAH 200 ms, HV 55 msであり，1度房室ブロックであったが，術後翌日には改善した．頻拍の誘発は困難で逆行性房室回帰性頻拍が誘発された（Table 3）．カテーテルアブレーションでの心機能改善が不十分であったため原因検査のため富山大学小児科で心筋症関連遺伝子に関して検査を行った．73種類の心筋症関連遺伝子について次世代シークエンサーを用いて解析を行ったが遺伝子変異は見出されなかった．現在，心不全治療としてアンギオテンシン変換酵素阻害薬を投与し，外来経過観察中であるがLVEFは1年で59.8％と徐々に改善傾向となっている．

Fig. 3 12-lead electrocardiogram and echocardiogram in patients with LV dysfunction prior and post-RFA. (a) showed posterolateral and anterior accessory pathway, relatively. (b) showed disappeared accessory pathway after RFA (c) showed dyssynchrony of ventricular septum and left wall before RFA (d) showed improved LV wall motion after RFA

Fig. 4 2-D radial strain by the speckle-tracking echo in the short axis view at the level of papillary muscle before and after RFA in patients with LV dysfunction

WPW症候群で心機能が低下する原因は大きく分けて2つあると考えられており，1）頻回の頻拍発作による頻拍誘発性心筋症であり^1），2）副伝導路による持続的な心室早期興奮による影響とされている^3–10）．今回の検討では頻拍発作が頻回で長時間持続する症例や心房細動合併による偽性心室頻拍症例は含まれず頻拍誘発性心筋症は考えにくい．今回の検討結果では顕性群は潜在性群と比べて左室内径短縮率，左室駆出率が低値であり，カテーテルアブレーションによる顕性副伝導路の消失により，速やかに左室内径短縮率，左室駆出率が上昇しており，顕性副伝導路による心室早期興奮が心機能を低下させていることを明らかにした．

顕性副伝導路が原因と思われる心機能低下の機序は，心室の電気的な非同期による伝導遅延により心室中隔と後壁・側壁との機能的な非同期が長期にわたると心室中隔基部菲薄化，心室瘤から心機能低下をきたすと考えられている^3–10）．電気的な非同期に関しては，右室心尖部ペーシングでの心機能低下や拡張型心筋症などの左脚ブロック型心電図症例で心機能低下をきたす報告があり，左脚ブロック型心電図が電気的な左室非同期により心機能低下をきたすならば，右顕性副伝導路は左脚ブロック型心電図となるため，これが心機能低下をきたす一要因と推察されている^10）．今回，カテーテルアブレーションによるQRS幅の正常化および左脚ブロック型心電図の改善は電気的な非同期を改善したものと思われた．また右顕性副伝導路でQRS幅，SPWMDが左顕性副伝導路および潜在性副伝導路群と比較して有意に長かったことは電気的および機能的非同期がより強いことを示したものと思われる．今までの報告^10）と同様，今回解析できた症例では，左室非同期の指標であるSPWMDはカテーテルアブレーション前後で統計学的に有意に短縮した．また，心機能低下例のみで行ったSpeckle Tracking Radial Strain Delay Indexは，症例1ではSPWMD同様に非同期は大きくカテーテルアブレーション前後で著しく非同期は回復し，心機能も改善した．症例2では非同期の程度は軽度であり，カテーテルアブレーション前後で非同期は回復したが，心室中隔の壁運動低下は乏しく心機能改善も乏しかった．以上より左室駆出率，左室内径短縮率の上昇が示す心機能の改善は電気的および機能的非同期の消失によるものと考えられ，心機能低下に顕性副伝導路による左室非同期が強く関連していると思われる．しかし，症例2が示すように著しく低下した心機能の改善に関しては非同期の程度よりも心室中隔の壁運動低下の程度の方が強く相関しているように思われた．

心機能低下と顕性副伝導路の部位の関係に関しては，右中隔もしくは後中隔副伝導路では副伝導路からの心室中隔の早期興奮により心室非同期が強く，心機能低下をきたすとされている^9）．今回の症例では心機能低下をきたしたのはいずれも右自由壁側（前側壁および後側壁）であったが，右自由壁側顕性副伝導路による心機能低下例も散見されている^{8, 11–13）}．さらに今回の結果では右顕性副伝導路は左顕性副伝導路や潜在性副伝導路と比べて有意にQRS幅，SPWMDが長く，左室内径短縮率，左室駆出率が低値であった．以上から中隔側のみではなく自由壁側も含めた右側顕性副伝導路が心機能低下のリスクとなりえると思われた．

WPW症候群での心室興奮は副伝導路からの伝導と正常房室伝導路からの2つの伝導の癒合である．正常伝導路の伝導性が低下していると副伝導路からの伝導が有意となる．Takeuchiらは，右側壁副伝導路で心機能低下を呈しカテーテルアブレーション後に1度房室ブロックを認めた症例を報告し，刺激伝導系からの興奮が遅延するために副伝導からの興奮で心室中隔の収縮遅延が起こり左室非同期と心機能低下をきたすのではないかと推察している^8）．症例2では心臓電気生理学検査で副伝導路の順行性伝導が途絶するとAH 200 ms, HV 55 msと1度房室ブロックを呈しており，同様の所見であった．また，Gopinathannairらは，心室中隔欠損術後の成人例の右自由壁顕性副伝導路で左心機能低下を呈した症例で，カテーテルアブレーション後に完全房室ブロックになった症例を報告し，右自由壁顕性副伝導路のみの房室伝導が心機能低下をきたした原因で房室結節の伝導遅延が悪影響を及ぼしていると推察している^14）．したがって顕性副伝導路症例では房室結節機能低下は，心機能低下の一因になる可能性がある点として重要である．さらにカテーテルアブレーションを行う上でもGopinathannairらの報告の通り完全房室ブロックを合併した顕性副伝導路症例では，副伝導路の切断後に完全房室ブロックが顕在化するため術前に予測することが重要である．術前の評価としては，narrow QRS頻拍による房室伝導の確認や頻拍発作がない症例でのホルター心電図，運動負荷心電図でのQRS幅の変化やデルタ波の消失，心臓電気生理学検査による心房プログラム刺激時のQRS波形の変化，心房ペーシング部位を変えることによるデルタ波の顕性化やCSペーシングによる房室結節伝導の顕性化によるnarrow QRSの確認などで房室結節機能を評価することが可能である．

副伝導路による二次性拡張型心筋症，左心機能低下に関しては比較的予後良好とされている^{5, 6, 9, 10）}．心機能改善の機序は顕性副伝導路の消失による左室非同期の解消による心筋リモデリングとされている^9, 10）．心機能の改善についてはカテーテルアブレーションのみならず，薬物治療，デルタ波の自然消失いずれにおいても顕性副伝導路の伝導が消失することで速やかに改善することが報告されている^15）．新生児，乳児期早期でカテーテルアブレーションの合併症のリスクの高い症例では心不全治療を行いながら副伝導路の自然消失を待つことや抗不整脈薬による副伝導路の伝導遮断を目指した治療もある．ただし顕性副伝導路消失を目的にした薬物治療は効果が不確かであり，心機能低下例では抗不整脈薬による心機能低下，催不整脈作用に細心の注意を払う必要がある．一方，小児におけるWPW症候群へのカテーテルアブレーションの適応は，突然死ニアミス，失神の既往，頻拍の持続による心機能の低下した上室性頻拍，血行動態異常を伴う薬物治療抵抗性がクラスIとして挙げられている^16）．無症候性WPW症候群に対してカテーテルアブレーションは強くは推奨されておらず^2, 16），当院でも小児WPW症候群に対するカテーテルアブレーションは頻拍発作があると判断された症例に行っている．今回の検討では顕性副伝導路症例でカテーテルアブレーションにより多くの症例で心機能の速やかな改善が得られており，頻拍発作がなくても心機能が低下した症例，特に年長児では合併症のリスクも低く，心機能改善を目的にカテーテルアブレーションを考慮してもよいのではないかと思われた．ただし心機能改善に数週から数か月の経過が必要とされる症例の報告も散見される^{3–10, 17）}．今回の症例2は現在も心不全治療を行いながら経過観察中である．このようなカテーテルアブレーションで顕性副伝導路が消失したにもかかわらず心機能が改善しない場合，拡張型心筋症などの心筋疾患の鑑別なども行いながら心不全治療を行っていく必要もあると思われた．

Limitations

今回の検討は少数例での後方視的研究であり，全例ですべてのデータが一律に記録されておらず検討できない項目があった．特に左室非同期に関しての評価は十分にできていない．また，心機能指標として連続して記録，評価に用いられていた左室駆出率および左室内径短縮率を解析したが2-Dエコーでの評価であり，bi-planeや3-Dエコーでの評価ではなく十分な評価ではないと思われるが，一施設での連続症例での評価であり測定値のばらつきは少なく顕性副伝導路と心機能の関係を示せたのではないかと考えている．今後，心機能や心室同期不全の評価法を一定に前方視的研究によってより詳細な検討がなされることが期待される．

WPW症候群において，顕性副伝導路症例では潜在性副伝導路症例に比べて左室駆出率および左室内径短縮率が低値であり，顕性副伝導路の消失により左室駆出率，左室内径短縮率は速やかに上昇しており顕性副伝導路は心機能を低下させていると考えられた．特に右顕性副伝導路では心機能低下傾向が強く注意が必要である．右顕性副伝導路では，頻拍発作を認めない場合でも心機能低下をきたすことがあり定期的に心臓超音波検査を行い経過観察する必要がある．また頻拍発作がない場合でも心機能低下が認められれば，カテーテルアブレーションは左室非同期および心機能の改善に有用な治療と思われる．