日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

カテコラミン誘発多形心室頻拍（CPVT）合併女性では一般的に妊娠は推奨されておらず，QT延長症候群（LQTS）の女性においても妊娠中から産褥期までの厳重な観察と介入が必須とされる．挙児希望のあるこれらの致死性の遺伝性不整脈Inherited Primary Arrhythmia Syndromes（IPAS）合併女性に対し，安全な妊娠分娩管理を行うための管理方針は未だ確立していない．当院周産期センターにおいて2008～2016年にCPVT合併母体3例（疑い1例）6出産，LQT2合併母体1例1出産を経験した．幼少期から外来経過観察していたCPVT合併女性2例には妊娠は非推奨であることが説明されていたが，どちらも自分の意思で妊娠が成立してから来院した．通院を自己中断されていたが，妊娠判明後に再紹介となるケースもあり，今後もこういった症例は増加していくことが予想される．全例，妊娠初期から小児循環器科医，産科医，循環器内科医が連携して診療にあたり，分娩方法や麻酔方法に関しては麻酔科医，新生児科医とカンファレンスを行い決定した．1例を除きβ-blocker内服下に在胎37週から38週台での予定帝王切開を選択し母児共に重大な心イベントなく管理可能であった．致死性不整脈合併母体の妊娠出産についてはまだ症例数が少なく，症例の集積は重要と考え報告する．

症例1：CPVT母体（RyR2 c.11836G＞A）

6歳時ブランコから転落し全身強直させ数秒間意識消失，また準備運動後に転倒し全身強直というエピソードがあり当院小児科を受診した．運動負荷心電図上心房粗動および二方向性心室頻拍を認め，CPVTの診断で塩酸プロプラノロール内服開始としたがアドヒアランスは不良であった．外来にて妊娠は非推奨であることを説明していた．27歳時に遺伝子解析によりRyR2変異が確定した．33歳時に第一子妊娠され，挙児希望あり塩酸プロプラノロール内服を再開した．その後塩酸プロプラノロール服用により子宮収縮が頻発したため，硫酸マグネシウムで抑制を図った．分娩は精神的ストレスによるカテコラミンサージを緩和する目的で全身麻酔を選択し，母体適応での予定帝王切開とした．手術室にてモニター装着後に観血的動脈圧ラインを確保し除細動パッドを装着，心室頻拍（VT）に備え塩酸プロプラノロール，酢酸フレカイニドを準備した．抜管時や術後疼痛でのストレスに対して塩酸デクスメデトミジンと硬膜外持続注入ポンプを使用した．挿管時および腹膜操作時にVT short runが出現したが，操作終了とともに薬剤使用なく自然頓挫した．出生児は生後単発のpolymorphic PVCsが散見されたため（Fig. 1

• Fig. 1 Polymorphic PVCs

Fig. 1 Polymorphic PVCs

症例2：CPVT母体（RyR2 c.7175A＞G）

12歳時水泳中に心停止となり，教員によって心肺蘇生が行われた．また14歳時50メートル走中に意識消失を認めた．他院にてトレッドミル運動負荷で二方向性心室頻拍が同定され，運動制限のみで管理されていたが，16歳から通院を自己中断していた．28歳時に海外旅行に行く前に不安になり当院循環器内科を初診，運動負荷により心室期外収縮が頻発し，CPVTの診断で塩酸プロプラノロール内服が開始されたが，倦怠感のためその後自己中断していた．妊娠は非推奨であると伝えていたが，32歳時に妊娠され塩酸プロプラノロール内服を再開した．妊娠中母体不整脈は認めなかった．症例1同様，分娩は精神的ストレスによるカテコラミンサージを緩和する目的で母体適応での全身麻酔下予定帝王切開の方針とした．分娩時に問題となるイベントなく経過した．出生児に不整脈を認めず，母親と同一遺伝子変異なしと判明した．

症例3：CPVT疑い母体（遺伝子未解析）

中1心臓検診を契機に二方向性心室頻拍と診断された．血管迷走神経反射と思われるめまい以外に明らかな失神エピソードはなく，他院にて無投薬管理となっていた．20歳時に第一子妊娠され当院産科紹介受診され，小児科および循環器内科での協議にてβ遮断薬待機下に観察とし，周産期に心室期外収縮増加あればβ遮断薬点滴投与の方針としたが，母体不整脈は認めなかった．産科適応（回旋異常）での帝王切開分娩により出産，出生児に不整脈を認めなかった．その後23歳時に第二子を，28歳時に第三子を妊娠され，どちらも予定帝王切開により出産されたが出産時イベントなく，出生児に不整脈を認めなかった．現在児の遺伝子解析や運動負荷検査について協議中である．

症例4：LQT2母体（KCNH2 c.C2467T）

小1心臓検診でQT延長を指摘され当院小児科を受診，遺伝子解析によりKCNH2変異が同定されナドロール開始としたが自己中断されていた．20歳時に第一子を妊娠，妊娠14週の妊婦健診時に意識消失発作を認め当院産科に紹介となった．ホルター心電図で持続性心室頻拍を認め，塩酸プロプラノロール内服を開始した．以後妊娠経過中，母体不整脈は認めなかった．LQTS合併母体の分娩様式として通常の経膣分娩は禁忌ではないが，当院周産期カンファレンスにて協議し，厳重なモニタリングおよび緊急対応態勢下に，母体心イベントリスク適応での脊椎麻酔下予定帝王切開を選択し母体不整脈出現は認めなかった．出生児は心電図上QT延長を認めたため（Fig. 2

• Fig. 2 Day5 ECG

Fig. 2 Day5 ECG

Fig. 3 Mother ECG

IPASに関する臨床情報は飛躍的に増加し，その治療成績は向上してきている．それに伴い今後IPAS合併母体の妊娠出産は増えると予想されるが，安全な妊娠分娩管理を行うための管理方針は未だ確立していない．今回の症例は全例が幼少期から外来経過観察されていたが，3症例で薬剤内服を自己中断されており妊娠判明後に内服再開となっていた．思春期女児ではβ-blocker内服で倦怠感やふらつきを自覚し，内服アドヒアランスが不良となるケースをしばしば経験する．この時期に，本人およびご家族に妊娠出産の注意点について情報提供を行い，内服薬継続の重要性を説いて内科へつなげることは小児科医の重要な役割であり，IPAS合併母体の妊娠管理の向上に大きな役割を果たすと考える．

CPVT合併妊娠

CPVT合併妊娠については，系統的な検討はなく症例報告のみで根拠は不十分であるが，非推奨とする見解が一般的である．Modified WHO Classificationのリスク分類においては多くの不整脈は一括してリスクカテゴリーIIに分類されており，心室頻拍各論でもβ-blockerを内服している場合は妊娠中・妊娠後まで継続するよう記載されているにとどまる^1）

• 1) Canobbio MM, Warnes CA, Aboulhosn J, et al: Management of pregnancy in patients with complex congenital heart disease: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2017; 135: e50–e87

LQTS合併妊娠

LQTSは学校検診で発見されることも多く，適切な管理を行うことが重大な心事故予防に重要である．また適切な時期に妊娠出産に関する情報提供を行うことも小児科循環器医の重要な役割と考える．LQTS合併女性の妊娠出産に関しては1997年にRashbaらがLQTS合併女性422人（発端者111人）の検討を行っており，発端者は産後に有意に心事故（死亡，心停止，失神）が多く，β-blocker内服により産後の心事故を減少させることができたことを報告している^5）

• 5) Rashba EJ, Zareba W, Moss AJ, et al: Influence of pregnancy on the risk for cardiac events in patients with hereditary long QT syndrome. Circulation 1998; 97: 451–456

患者の疾患理解および薬剤アドヒアランス改善を基盤とした集学的妊娠管理によるCPVT・LQTS合併女性の挙児可能性が示唆された．迅速な児の遺伝子解析は保護者の不安軽減および児の管理の両面で有用性が示唆された．他方介入が不要であった例も存在し，遺伝子解析のデータに基づいたさらなる症例の集積が望まれる．