日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

2009年7月に臓器移植法が改正され小児（15歳未満）のドナーからの心臓移植が日本国内でも実施できるようになり，その後2015年8月より本邦でBerlin Heart社EXCOR® VAD（ventricular assist device）が臨床使用可能となり小児心臓移植実施への扉が開け，心臓移植待機患児の補助人工心臓によるサポートが可能となった．しかしながらまだドナー不足という重大な問題を抱えているのも事実である．深刻なドナー不足は移植待機期間を著しく延長させる結果となり，補助人工心臓でのブリッジなしでは現実的には心臓移植は不可能な状態である．本邦での心臓移植までの険しい道のりを考えるとBridge to VADとしての治療の充実が不可欠である．その中で慢性期心不全治療の充実や，心室間および心室内非同期運動を有する症例に対する心臓再同期療法（CRT; Cardiac re-synchronization therapy）は我々小児内科医として確実に取り組んでいくべき治療である．

CRTは成人の心不全においてはmortalityおよびmorbidityを改善する治療法としてもはや確立した心不全治療となっており^1–5）

• 1) Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, et al: Multisite pacing for end-stage heart failure: Early experience. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 1748–1757
• 2) Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al: Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001; 344: 873–880
• 3) Sakamaki F, Seo Y, Ishizu T, et al: Tissue Doppler imaging dyssynchrony parameter derived from the myocardial active wall motion improves prediction of responders for cardiac resynchronization therapy. Circ J 2012; 76: 689–697
• 4) Fujimoto S: Cardiac sympathetic activity and left ventricular dyssynchrony: An old and new issue. Circ J 2012; 76: 295–296
• 5) Cua CL, Feltes TF: Echocardiographic evaluation of the single right ventricle in congenital heart disease: Results of new techniques. Circ J 2012; 76: 22–31

Fig. 1 Chest X-ray before and after CRT-P implantation

a. CXR before CRT-P implantation. b. CXR 1 month after CRT-P implantation. Three unipolar steroid eluting suture-on type lead (4965 Medtronic) were placed on RA, RV apex and LV lateral wall by left thoracotomy and median sternotomy.

慢性期のreverse remodelingを考えてみると，Fig. 2

• Fig. 2 Changes in ECG and 3DE parameters

Fig. 2 Changes in ECG and 3DE parameters

Mean follow-up period 8.4±3.8 months. QRS duration decreased from 144.6±21.5 to 104.1±13.6 ms; the mean LVEDVi, LVESVi and eLVEF significantly improved from 199.3±107.6 to 121.6±71.4, 169.9±104.1 to 75.0±77.0 and 17.0±5.7 to 46.4±14.3 respectively.

小児症例に対する明確な植え込み適応基準は存在しない．成人においては左室駆出率＜35％の心不全患者においてQRS幅＞120 msもしくは＞130 msが一般的な適応基準となる．NYHAクラスはIIIあるいはIVが対象であったが近年ではより軽症例にも応用されつつあるが，その長期予後についてエビデンスはまだない．また心エコーの指標も様々な研究がなされているがいまだ確立した反応性・有効性の指標は定まっていない．小児においては，我々の経験においてはQRS幅が120 ms前後の症例でも左脚ブロックを呈し（Table 1

• Table 1 Patient characteristics

成人の症例では左室リードは多極リードが使用できるようになり，植え込み後に任意のペーシング部位を選択できるようになった．一方，小児の場合は開胸でのリード植え込みとなるため，任意の場所に留置することができる反面，至適ペーシング部位の決定はCRTのoutcomeを左右する重要な問題である．左室の心室内非同期を改善させることが目的であることから，右室は流出路から心室中隔へ伝導させるか，心尖部から心室中隔へ伝導させるかどちらかということになる．現時点ではspeckle trackingでmechanicalなdelayを評価して再遅延部位を指標に左室リードを逢着するのがいいと考える．Fig. 3b

• Fig. 3 Several laboratory findings that indicating the CRT adaptation in infants

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Fig. 3 Several laboratory findings that indicating the CRT adaptation in infants

a. 12 leads ECG at 10 days of life (left) and 4months (right) just before CRT-P implantation in Case 3. b. M-mode echocardiography at 10 days of life (left) and 4months (right) just before CRT-P implantation in Case 3. c. Interestingly, arterial pressure monitoring shows the significant elevation of pressure at a single ventricular premature contraction arose from LV.

術前は非常に強い肺うっ血が特徴である．強心薬の使用は時に心室内非同期や心室間非同期を強くして状態を悪化させることもあるので注意が必要である．すなわち，改善でき得る心室内（間）非同期が存在する場合は，非同期を改善させた後に慢性心不全治療へ移行することが望ましいと考えられる．すなわち，CRTは急性期治療の一つとして位置付けられるものである．よって可及的速やかにdyssynchronyの評価を行い，CRT治療を行った上で慢性心不全治療の導入を行う必要がある．時に，術前の管理のなかで期外収縮がストレッチした左室より起こることがある．その場合は左室起源の期外収縮により観血的動脈圧モニターで血圧上昇が観察されることがある．これはすなわち左室ペーシングで血圧が上がる可能性を示唆し，CRTによる急性効果を予測させる所見となり得る（Fig. 3c

• Fig. 3 Several laboratory findings that indicating the CRT adaptation in infants

植え込みが終わると，CRTペーシングのon/offで観血的動脈圧はダイナミックに10～20 mmHg変化することが多い（Fig. 4

• Fig. 4 Arterial pressure monitoring shows significant pressure elevation immediately after commencing CRT pacing in Case 1

Fig. 4 Arterial pressure monitoring shows significant pressure elevation immediately after commencing CRT pacing in Case 1

我々の施設では術後急性期の管理でしっかり除水を行い，ACE-IもしくはARBを導入して左室後負荷軽減を行ったらβ遮断薬未導入の症例では，必要に応じてゆっくりβ遮断薬の導入を行っている．CRTによる急性効果は術後の血圧の反応で確認される．ACE-IもしくはARBおよびβ遮断薬の導入は，その後の慢性期reverse remodelingを誘導するべく行っている．Fig. 1

• Fig. 1 Chest X-ray before and after CRT-P implantation

先天性心疾患への応用もすでにいくつかの報告がなされている^6–10）

• 6) Dubin AM, Janousek J, Rhee E, et al: Resynchronization therapy in pediatric and congenital heart disease patients: An international multicenter study. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2277–2283
• 7) Janousek J, Gebauer RA, Abdul-Khaliq H, et al: Cardiac resynchronisation therapy in paediatric and congenital heart disease: Differential effects in various anatomical and functional substrates. Heart 2009; 95: 1165–1171
• 8) Cecchin F, Frangini PA, Brown DW, et al: Cardiac resynchronization therapy (and multisite pacing) in pediatrics and congenital heart disease: Five years experience in a single institution. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 58–65
• 9) Sakaguchi H, Miyazaki A, Ohuchi H, et al: Interventricular dyssynchrony due to unilateral atrioventricular conduction block in a patient with right atrial isomerism and twin atrioventricular nodes. Heart Rhythm 2011; 8: 1072–1075
• 10) Sakaguchi H, Miyazaki A, Yamada O, et al: Cardiac resynchronization therapy for various systemic ventricular morphologies in patients with congenital heart disease. Circ J 2015; 79: 649–655

小児領域におけるCRTは成人の心不全治療での成功を応用してこれまで進歩してきた．しかし，デバイスそのものは小児用ではなく，その植え込み手技には工夫が必要である．さらには成人でのCRT適応基準は小児には当てはまらないのも現状である．特に乳幼児ではsuper responseを示す症例が存在し，その適応をしっかりと認識しCRTへ導くことが重要と考えている．実際に心臓移植適応とされ搬送されてくる乳児のなかにはCRTを試みるべき症例が存在する．小児心不全診療においては心室非同期の存在を常に念頭に置いて心エコーを評価するべきである．また，最近では先天性心疾患への応用も徐々に行われてきている．複雑な心構築異常の場合はその適応，ペーシング部位そして植え込み後の設定の至適化にも配慮が必要となります．心室の形態と非同期のパターンを十分に認識してCRTを導入することが小児領域の心不全治療に非薬物療法として大きな武器になると信じている．