日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

重篤な先天性心疾患の手術成績が格段に向上し先天性心疾患患者に占める術後患者の割合が急速に増多しつつある．ファロー四徴症に代表される右室流出路（RVOT）狭窄性病変を伴う疾患の術後遠隔期には，右室流出路再狭窄（RVOTS）や逆流を呈し再治療介入を要することも稀ではない．今回，米国で経皮的Melody valve留置術（PMVI）を受けた後来日し，再度増悪したRVOTSに対する治療方針に苦慮した症例を経験した．今後類似の症例が増えると予想され，文献的考察を加え報告する．

症例

32歳，男性（米国籍）

主訴

労作時息切れ

現病歴

米国内で出生し，完全大血管転位の診断で3歳の時にRastelli手術を受けた．詳細な経過は明らかではないが，8歳の時RVOT導管置換術，15歳で導管弁形成術を受けた後，手術による胸郭変形に対して18歳の時胸郭形成術を受けた．

その後RVOTSが再度増悪したため，24歳の時PMVIを米国コロンビア大学で受けた後に27歳で来日し，現在に至るまで都内に居住している．米国からの紹介状によれば心エコーで計測した右室–右房圧較差（TRPG）は来日直前まで約40 mmHgで推移し，当院初診時に計測した時点でも41 mmHgであった．内服薬はアスピリンをPMVI後1ヶ月間のみ服用したが以後は無治療のまま経過していたので，当院においても投薬せずに経過観察した．1年半前に施行した心エコーでは，左室流入血流速度における拡張早期最大流速（peak E波），心房収縮期最大流速（peak A波），E波減衰時間（DcT）は各々89.4 cm/sec，46.7 cm/sec（E/A比＝1.92），218 msecで拡張障害を示唆していた．さらに半年前からは労作時息切れが増悪し2階まで階段を上がるのも辛くなってきたと訴えるようになった．

診察所見

身長184 cm，体重70 kg，血圧118/66 mmHg，心拍数70/分・整．チアノーゼ・ばち状指は認めなかった．呼吸音清，1音正常，2音は幅広く分裂し，胸骨左縁第3肋間に最強点を有する粗な収縮期駆出性雑音（Levine 3/VI度）を聴取したが拡張期雑音は聴取しなかった．その他，特記すべき所見はなかった．

検査結果

末梢血血算には特記すべき異常を認めなかった．生化学検査では，軽度の黄疸と肝逸脱酵素の上昇（T. Bil 2.4 mg/dL, AST 63 U/L, ALT 42 U/L）を認め，尿潜血陽性であった．また血漿hANP 54.1 pg/mL, BNP 54.7 pg/mLと軽度の上昇を認めた（Table 1

• Table 1 Laboratory data

胸部単純X線では胸郭形成時に留置した金属製プレート3本が左右胸郭を跨ぐように存在していた．CTR 44.3％，肺血流量は正常で左右差がなく，心陰影にも特記すべき異常を認めなかった（Fig. 1

• Fig. 1 The chest X-ray at the time of initial visit

Fig. 1 The chest X-ray at the time of initial visit

Chest X-ray demonstrated three metal plates bridging the bilateral thorax in addition to the stent of the initial Melody valve (the arrow). The cardiothoracic ration was 44.3％.

Fig. 2 The electrocardiogram at the time of initial visit

ECG shows normal sinus rhythm heart rate of 67 beats/min, QRS axis of −55°, and incomplete right bundle branch block.

心エコーでは心室中隔の奇異性運動と左室扁平化を認め，TRPGは55～60 mmHgであった．アーチファクトのためRVOTは描出困難で，正確な狭窄部位の同定と流速測定はできなかったが左右肺動脈分岐部には明らかな狭窄病変を認めなかった．計測上，左室拡張末期容量107.0 mL，左室収縮末期容量38.6 mL，左室駆出率63.89％，左室内径短縮率34.8％，心拍出量68.4 mLであった．

経過

上述のごとく心エコーによる狭窄部位の同定はできず，MRIは金属プレートのため不可能なので造影CT施行を検討したが，患者の了解が得られなかった．しかし聴診所見や心エコー所見などから，約9年前に留置されたMelody valveのステント内ないし上縁に狭窄があり，右室圧亢進を来していると考えられた．有意な右室圧亢進と労作時息切れなどの自覚症状を認めることから狭窄解除術の適応であるが，過去数回の手術に加え胸郭形成術に用いられた3本のプレートのため再度の開心術は危険性が高いと判断された．したがって再度のPMVIが最も有用だが本邦では実施できないため対応に苦慮していたところ，突然米国内での実施が決まり，2015年12月23日に再度PMVIをいわゆるvalve-in-valve法^1, 2）

• 1) Gillespie MJ, Rome JJ, Levi DS, et al: Melody valve implant within failed bioprosthetic valves in the pulmonary position: A multicenter experience. Circ Cardiovasc Interv 2012; 5: 862–870
• 2) Gillespie MJ, McElhinney DB, Kreutzer J, et al: Transcatheter pulmonary valve replacement for right ventricular outflow tract conduit dysfunction after the ross procedure. Ann Thorac Surg 2015; 100: 996–1002

即ち，鼠径部の局所麻酔後に静脈に7F，動脈に5Fシースを挿入し両心カテ・造影検査を行った．その結果，Melody valveステント内における37 mmHgの圧較差を確認し，造影所見からMelody valveの肥厚とステント損傷による狭小化（最小径16 m）を確認した．そこで静脈シースを10Fシースに入れ替えた後，Atlas Gold PTA用カテーテル（22 mm, 4 cm）を用いて7気圧で拡張後，12 Fシースに入れ替えてPalmaz P3110ステントを挿入して3気圧で拡張した．次に段階的にサイズアップしてシースを22 Frに入れ替えた後，専用のデリバリーシステムを用いて22 mmのMelody valveを留置し3気圧で拡張した．最後に圧測定を行い右室圧の有意な低下を確認して手技を終了した．透視時間は15.6分，手技時間は3時間16分，ACTは181～198秒であった（Table 2

• Table 2 Summary of the hemodynamic results

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Fig. 3 Valve-in-valve procedure using the Melody valve

(A) Before reimplantation. Stent deformity is apparent (arrowheads). (B) After placing the second stent. (C) After reimplantation of the Melody valve. The second stent is placed in the pre-existing stent (valve-in-valve implantation).

その後，再来日して術後4週目に当院を受診したが術後経過は順調で運動耐容能も著しく改善し，TRPGは25 mmHgに減少していた．またHgb 14.8 g/dL，T. Bil 1.2 mg/dL，AST 22 U/L，ALT 17 U/L，血漿BNP 17.9 pg/mLと血液生化学検査が正常化した．一方，心エコー指標ではpeak E波，peak A波，E/A比とDcTは各々71 cm/sec，55 cm/sec，1.29，150 msecであった．

かつては致命率の高かった先天性心疾患も早期診断と的確な治療介入，外科的修復術の著しい成績向上により先天性心疾患を有する患者の半数が成人である時代を迎えた^3）

• 3) Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, et al: ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010; 31: 2915–2957

本症例における再インターベンションの適応

当院初診時のTRPGは米国内での検査結果と同じ約40 mmHgであったが，最近半年間で労作時息切れが増悪し，心エコー上のTRPGも約60 mmHg程度にまで上昇していた．CTや心臓カテーテル検査について本人の同意が得られなかったが，米国からの紹介状で高度の肺高血圧は否定的であったこと，収縮期駆出性雑音を認めるものの拡張期雑音を聴取しなかったことなどから右室圧上昇の原因はRVOTSの進行と推測した．結果的に今回のvalve-in-valve法施行時の所見から，推測通りMelody valve内の狭窄が右室圧亢進の原因と確認できた．

一般に，先天性心疾患術後のRVOTに対するインターベンションの適応は症状を有する場合にはRVp＞60 mmHg，TR velocity＞3.5 m/sec，中等度以上の肺動脈弁逆流がある時などとされている^{3, 4, 6）}

• 3) Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, et al: ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J 2010; 31: 2915–2957
• 4) Ansari MM, Cardoso R, Garcia D, et al: Percutaneous pulmonary valve implantation: Present status and evolving future. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2246–2255
• 6) Feltes TF, Bacha E, Beekman RH 3rd, et al: Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: 2607–2652

PMVIの転帰

PMVIの転帰は最長7年の中期成績が報告され，再インターベンション回避率は1年90％，2年80～86％，4～5年70～80％程度と報告されている^7, 8）

• 7) Lurz P, Coats L, Khambadkone S, et al: Percutaneous pulmonary valve implantation: Impact of evolving technology and learning curve on clinical outcome. Circulation 2008; 117: 1964–1972
• 8) Cheatham JP, Hellenbrand WE, Zahn EM, et al: Clinical and hemodynamic outcomes up to 7 years after transcatheter pulmonary valve replacement in the US melody valve investigational device exemption trial. Circulation 2015; 131: 1960–1970

米国内でPMVIを実施した医師（FB）により，本症例のMelody valve狭窄はステント損傷が原因であることが確認された．一般にステント損傷はPMVI症例の～30％程度に認められ^11）

• 11) Nordmeyer J, Lurz P, Khambadkone S, et al: Pre-stenting with a bare metal stent before percutaneous pulmonary valve implantation: Acute and 1-year outcomes. Heart 2011; 97: 118–123

ステント損傷の有無はその重症度によりタイプI～IIIに分類されるが^13）

• 13) Nordmeyer J, Khambadkone S, Coats L, et al: Risk stratification, systematic classification, and anticipatory management strategies for stent fracture after percutaneous pulmonary valve implantation. Circulation 2007; 115: 1392–1397

Valve-in-valve

PMVI後のステント破損による狭窄を原因とする再インターベンションには，ステント中央部に2個目のMelody valveを挿入する，いわゆるvalve-in-valve法が行われることが多く，本例でも再渡米後に実施された^4）

• 4) Ansari MM, Cardoso R, Garcia D, et al: Percutaneous pulmonary valve implantation: Present status and evolving future. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2246–2255

ステント狭窄は通常ステント損傷によるがMelody valveに用いられた生体弁そのものの機能は遠隔期まで維持できるか十分わかっていない^8）

• 8) Cheatham JP, Hellenbrand WE, Zahn EM, et al: Clinical and hemodynamic outcomes up to 7 years after transcatheter pulmonary valve replacement in the US melody valve investigational device exemption trial. Circulation 2015; 131: 1960–1970

4. 心不全に関する考察

米国からの報告では，PMVI後の効果は術後早期に明らかでRVEFやBNPなど客観的指標の改善よりも運動耐容や自覚症状の改善が顕著であるが，右室のみならず左室駆出率の改善など寄与すると報告されている^15）

• 15) Lurz P, Muthurangu V, Schuler PK, et al: Impact of reduction in right ventricular pressure and/or volume overload by percutaneous pulmonary valve implantation on biventricular response to exercise: An exercise stress real-time CMR study. Eur Heart J 2012; 33: 2434–2441

先天性心疾患術後のRVOTSに対し本邦で認可されていないMelody valveの再留置術を米国で受けた症例を経験した．PMVIを含めたステント留置術は先天性心疾患に伴う大血管に対する重要な治療戦略の一角を占め，ガイドラインでもクラスI推奨とされている^17）

• 17) 2012‒2013年度合同研究班報告：2014年版　先天性心疾患，心臓大血管の構造的疾患（structural heart disease）に対するカテーテル治療のガイドライン．http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2014_nakanishi_h.pdf（2016年11月16日）