日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

心筋炎を対象としたガイドラインは日本循環器学会から報告^1）

• 1) 和泉　徹，磯部光章，河合祥雄，ほか：急性および慢性心筋炎の診断と治療に関するガイドライン（2009年改訂版）．http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_izumi_h.pdf（最終アクセス2016年3月31日）

心筋炎は稀な疾患であるために，劇症型心筋炎を中心に机上知識としての心筋炎を理解していても，いざ心筋炎を疑う患者を診療する時に，何が問題点になるかについて不安を持っている先生が多いのではないかと思われる．本稿では将来的に小児循環器専門医を志す医師として，あるいは小児循環器専門医として，心筋炎を疑う患者に遭遇した時に，臨床的にどのような準備と対応が必要であるか述べたい．よりベッドサイドに近いreviewとしてお役に立てば幸いである．

日本小児科学会はすでに各サブスペシャリティ別に，小児科専門医取得のための学ぶべき疾患（あるいは疾患群）を提示し，偏りのない臨床経験の一助としている．イギリス^5）

• 5) 英国王立医師協会（General Medical Council）：Good medical practice 2013: Domain 1–4. http://www.gmc-uk.org/guidance/good_medical_practice.asp（最終アクセス2016年3月31日）

疫学

• ・専攻医のアウトカム：心筋炎の基本的疫学について説明できる．

致死性心筋炎の死亡頻度は10万人あたり0.46人との報告^8）

• 8) Kyto V, Saraste A, Voipio-Pulkki LM, et al: Incidence of fatal myocarditis: A population-based study in Finland. Am J Epidemiol 2007; 165: 570–574

原因

• ・専攻医のアウトカム：急性心筋炎の原因について説明できる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：小児のウイルス性心筋炎の代表的ウイルスについて説明できる．

心筋炎の原因はTable 2

• Table 2 Classification of myocarditis

発症メカニズムに関連する報告としてWeithauserら^15）

• 15) Weithauser A, Witkowski M, Rauch U: The role of protease-activated receptors for the development of myocarditis: Possible therapeutic implications. Curr Pharm Des 2016; 22: 472–484

ウイルス性心筋炎と拡張型心筋症の関連について，ウイルス性心筋炎は拡張型心筋症の基礎疾患であるとの報告^17, 18）

• 17) Huber SA: Viral myocarditis and dilated cardiomyopathy: Etiology and pathogenesis. Curr Pharm Des 2016; 22: 408–426
• 18) Biesbroek PS, Beek AM, Germans T, et al: Diagnosis of myocarditis: Current state and future perspectives. Int J Cardiol 2015; 191: 211–219

症状

• ・専攻医のアウトカム：胸痛や失神などの心症状から心筋炎を疑うことができる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：発熱時の倦怠感，嘔吐やけいれんなどの心外症状から心筋炎を疑うことができる．

急性心筋炎の前駆症状または心機能低下時の心外症状で心筋炎を鑑別する臨床能力が要求される．小児では失神やけいれんを主訴とする例が多い^20）

• 20) Shu-Ling C, Bautista D, Kit CC, et al: Diagnostic evaluation of pediatric myocarditis in the emergency department: A 10-year case series in the Asian population. Pediatr Emerg Care 2013; 29: 346–351

検査

①血液検査

• ・専攻医のアウトカム：心筋炎に関連する血液検査の指示を出すことができる．ウイルスおよび細菌検索のための検体を保存できる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：血液検査の経時的変化から劇症化を予測できる．ウイルス検査のための検査オーダーをできる．
• ・専門医レベルのアウトカム：補助循環療法の離脱のための生物学的指標を利用できる．

CK-MBや心筋トロポニン^21, 22）

• 21) Lauer B, Niederau C, Kuhl U, et al: Cardiac troponinT in patients with clinically suspected myocarditis. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1354–1359
• 22) Smith SC, Ladenson JH, Mason JW, et al: Elevation of cardiac troponin I associated with myocarditis. Experimental and clinical correlates? Circulation 1997; 95: 163–168

補助循環療法施行時の離脱のタイミングとして筆者ら^23）

• 23) Kanamaru H, Karasawa K, Abe O, et al: Recommendations for weaning off cardiopulmonary support in children with fulminant myocarditis. Circ J 2007; 71: 1551–1554

②胸部レントゲン

• ・専攻医のアウトカム：胸部X線写真を読影できる．

心拡大や肺うっ血の程度に着目することが必要になる．ここで重要なことは，劇症化症例を含め初期の段階では，必ずしも心拡大や肺うっ血が著明でない症例が存在することである^24）

• 24) Aoyama N, Izumi T, Hiramori K, et al: National survey of fulminant myocarditis in Japan: Therapeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis (special report from a scientific committee). Circ J 2002; 66: 133–144

③心電図

• ・専攻医のアウトカム：心電図を判読できる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：心電図の経時的変化から劇症化を予測できる．

心電図のST-T変化，低電位や不整脈に着目することが必要になり，ウイルス性心筋炎や心外膜炎で不整脈の発症は重要な合併症である^25）

• 25) Baksi AJ, Kanaganayagam GS, Prasad SK: Arrhythmias in viral myocarditis and pericarditis. Card Electrophysiol Clin 2015; 7: 269–281

劇症型心筋炎の管理・治療を行った13歳男子の12誘導心電図をFig. 1

• Fig. 1 A case of fulminant myocarditis (13-year-old boy)

Fig. 1 A case of fulminant myocarditis (13-year-old boy)

A: 12-lead electrocardiography shows atrioventricular dissociation and ST-T abnormality in the whole chest lead on admission. B: Electrocardiogram shows ventricular tachyarrhythmia 3 h after admission.

Fig. 2 A case of fulminant myocarditis (12-year-old girl)

A: 4-lead electrocardiography shows absolutely normal findings, including intraventricular conduction disturbance on first-grade heart examination. B: Electrocardiogram shows complete right bundle branch block in V1 lead.

④心エコー

• ・専攻医のアウトカム：駆出率，心膜液貯留や冠動脈描出などの心エコーによる基本的評価ができる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：壁運動異常や拡張能などの心エコーによる専門医レベルの評価ができる．
• ・専門医レベルのアウトカム：心エコーの経時的変化から劇症化を予測できる．補助循環療法の離脱のための指標として利用できる．

劇症型心筋炎では患者周囲に多くの輸液ルート，人工呼吸器，補助循環関連機器やモニターが存在するため，心エコーはベッドサイドでの非侵襲的検査として簡便かつ有用性の高い検査である．補助循環療法からの離脱評価のためにも必須の検査である．左室収縮能の低下，左室壁運動異常，左室腔の拡大，左室心筋壁の肥厚，房室弁逆流および心膜液貯留に着目することが必要である．一過性左室壁肥厚が心筋生検による病理所見とマッチしていたとの報告^27）

• 27) Hiramitsu S, Morimoto S, Kato S, et al: Transient ventricular wall thickening in acute myocarditis: A serial echocardiographic and histopathologic study. Jpn Circ J 2001; 65: 863–866

Fig. 3 A case of anomalous left coronary artery from the pulmonary artery (4-month-old girl)

A: Echocardiography visualizes abnormal connection between the left anterior descending coronary artery and the main pulmonary artery (PA). B: The large right coronary artery originates from the aortic aorta without any abnormal blood vessels running. Ao: Aortic aorta, PA: Pulmonary artery. Cited from reference 28).

⑤心臓MRI

• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：適応について専門医にコンサルトできる．
• ・専門医レベルのアウトカム：読影に熟練した専門医の指導のもとで読影できる．

MRIの心筋炎を対象とした有用性の報告として，ガドリニウム遅延造影効果は心筋の炎症を反映するとしてLiu & Yan^29）

• 29) Liu PP, Yan AT: Cardiovascular magnetic resonance for the diagnosis of acute myocarditis: Prospects for detecting myocardial inflammation. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1823–1825

Luuら^31）

• 31) Luu JM, Filipchuk NG, Friedrich MG: Indications, safety and image quality of cardiovascular magnetic resonance: Experience in >5,000 North America patients. Int J Cardiol 2013; 168: 3807–3811

⑥核医学検査

• ・専攻医のアウトカム：心臓核医学検査の核種について説明できる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：適応について専門医にコンサルトできる．
• ・専門医レベルのアウトカム：適切な核種を選択し検査指示ができる．熟練した専門医の指導のもとで読影できる．

筆者は放射線検査技師との協力体制が確立されている施設であれば，検査プロトコールの実践については検査技師中心であってよいと考えるが，核種の選択については医師主導とするべきである．心筋炎では壊死心筋や一過性心筋細胞浮腫により生じる心筋灌流低下や心不全を評価することになる．心筋炎を背景とした小児心臓核医学検査の核種選択には次の3点を念頭におけばよい．

• 1）心筋血流を診るのであれば，基本的にテクネチウム心筋血流製剤を用いる．
• 2）交感神経機能低下をともなう心不全を診るのであればI-123MIBGを用いる．
• 3）心筋症などの脂肪酸代謝異常との鑑別が必要ならばI-123BMIPPを用いる．

塩化タリウム（以下Tl-201）と比較して放射線被曝が少量であること^32）

• 32) Valentin J: Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals, ICRP publication 80: (addendum 2 to ICRP 53) approved by commission in September 1997. Ann ICRP 1998; 28: 1–123

本製剤の心筋炎に対する使用で興味深い報告として，Tc-99mMIBIの安静撮像で13例中の8例で炎症部位に一致して壁運動異常が明らかであったとの報告^37）

• 37) Kiratli PO, Tuncel M, Ozkutlu S, et al: Gated myocardial perfusion scintigraphy in children with myocarditis: Can it be considered as an indicator of clinical outcome? Nucl Med Commun 2008; 29: 907–914

心筋血流製剤として今日も成人領域では積極的に使用されており，各疾患・病態のリスク層別化としてのエビデンスレベルも高い．しかし，小児領域では放射線被曝がテクネチウム心筋血流製剤の8～10倍という側面，かつ多くの病態はテクネチウム心筋血流製剤で評価可能であり，小児にはTL-201は推奨されない方向性となっている^39）

• 39) 小泉　潔，正木英一，松田博史，ほか（日本核医学会小児核医学検査適正施行検討委員会）：小児核医学検査適正施行のコンセンサスガイドライン．http://www.jsnm.org/files/pdf/guideline/2013/PediatricNuclMedGuideline1-2-3.pdf（最終アクセス2016年3月31日）

本製剤の心筋炎に対する使用で興味深い報告として，コクサッキーB2ウイルス性髄膜炎と心筋炎に罹患した新生児で，Tl-201とI-123BMIPPのデュアルSPECTで下後壁に広範な取り込み低下を認めたとの報告^40）

• 40) Sawada T, Kohno Y, Ikegami H, et al: Detection of Coxsackie B2 virus myocarditis in a neonate using Tl-201 and I-123 BMIPP myocardial imaging. Clin Nucl Med 2000; 25: 77–78

小児慢性心不全に対する同製剤の有用性をまとめた報告^42）

• 42) Karasawa K, Ayusawa M, Noto N, et al: Assessment of cardiac sympathetic nerve activity in children with chronic heart failure using quantitative iodine-123 metaiodobenzylguanidine imaging. J Cardiol 2000; 36: 387–395

古い教科書を中心に炎症の判定や経過観察には本核種を用いるとの記載があるが，小児領域で同核種が特異的に有用性を発揮する背景はない．放射線被曝量が莫大であり小児では原則使用禁忌の核種として筆者は啓発している．

Tc-99m標識赤血球またはヒト血清アルブミンを使用するが，心筋血流製剤により心電図同期心筋SPECTが実施されている今日ではその有用性が低くなった．右心機能評価が必要な病態では有用と考える．

小児では放射線感受性の問題を中心に特に核種投与量について配慮されるべきである．日本核医学会の小児核医学検査適正施行検討委員会は「小児核医学検査適正施行のコンセンサスガイドライン」^39）

• 39) 小泉　潔，正木英一，松田博史，ほか（日本核医学会小児核医学検査適正施行検討委員会）：小児核医学検査適正施行のコンセンサスガイドライン．http://www.jsnm.org/files/pdf/guideline/2013/PediatricNuclMedGuideline1-2-3.pdf（最終アクセス2016年3月31日）

⑦電気生理学的検査

• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：検査所見を理解できる．
• ・専門医レベルのアウトカム：熟練した専門医の指導のもとで実施できる．

劇症型心筋炎ではほぼ全例で急性期に不整脈を発症し，回復期に不整脈が残存する症例には電気生理学的検査が必要な場合もある．Ichikawaら^26）

• 26) Ichikawa R, Sumitomo N, Komori A, et al: The follow-up evaluation of electrocardiogram and arrhythmias in children with fulminant myocarditis. Circ J 2011; 75: 932–938

⑧心筋生検と病理学的検査

• ・専攻医のアウトカム：急性心筋炎の基本的病理所見を説明できる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：病理検体について病理医の指導のもとで診断できる．
• ・専門医レベルのアウトカム：熟練した専門医の指導のもとで心筋生検を実施できる．

急性ウイルス性心筋炎の基本的病理所見は，1）多数の大小単核細胞の浸潤，2）心筋細胞の断裂・融解・消失，3）間質の浮腫と線維化である．所見についてはDallasクライテリア^43）

• 43) Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, et al: Myocarditis: A histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1987; 1: 3–14

治療

①薬物療法

• ・専攻医のアウトカム：心血管作動薬による治療ができる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：重症度に応じて心血管作動薬の調節ができる．抗不整脈薬による初期薬物治療ができる．免疫グロブリンおよびステロイド療法の適応について説明できる．
• ・専門医レベルのアウトカム：適切な抗不整脈薬の使用により不整脈をコントロールできる．

急性心筋炎では左室機能不全の進行で心拡大をきたし僧帽弁逆流が増悪し肺うっ血を引き起こす．重症心不全に対してはノルアドレナリン，PDEIII阻害薬，カルペリチドおよびフロセミドの持続点滴静注を早急に導入する．心室頻拍に対してはアミオダロン，ニフェカラントで対応する．しかし，劇症型心筋炎のコントロールはこれらの薬物療法のみでは不十分なことが多く，後述する補助循環療法と一時ペーシングを併用する必要がある．

免疫グロブリン製剤投与の有効性については論文レベルでも賛否両論であり，Druckerら^46）

• 46) Drucker NA, Colan SD, Lewis AB, et al: Gamma-globulin treatment of acute myocarditis in the pediatric population. Circulation 1994; 89: 252–257

②ペーシング

• ・専攻医のアウトカム：基本的事項について説明できる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：一時ペーシングの設定を専門医の指導のもとで実施できる．
• ・専門医レベルのアウトカム：一時ペーシングの留置と設定を的確に実施できる．

劇症化に備え一時ペーシングをいつでも施行できるように，入院の時点で大腿静脈にシース留置をしておくとよい．一時ペーシングでは簡便なVVIモード（Vペーシング＋Vセンシング）で不整脈コントロールを試みる．炎症の局期では浮腫が強く，しばしばペーシング不全が起こる．劇症型心筋炎では高度房室ブロックの出現が多いが，20歳未満の40人を対象として，7日未満に房室ブロックから正常房室伝導に回復したのは27人（67％）であったとの報告^50）

• 50) Batra AS, Epstein D, Silka MJ: The clinical course of acquired complete heart block in children with acute myocarditis. Pediatr Cardiol 2003; 24: 495–497

③メカニカルサポート（補助循環療法）

• ・専攻医のアウトカム：補助循環療法の適応について説明できる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：補助循環療法の管理を専門医の指導のもとで実施できる．
• ・専門医レベルのアウトカム：補助循環療法の管理ができる．

補助循環療法の呼称

論文検索をしていくと補助循環療法の呼称が年代によって異なるようである．PCPSはPercutaneous Cardiopulmonary Supportの略語であるが，PCPS＝補助循環療法とされている報告が多い．2016年現在，PCPS＝V–A ECMO（静脈脱血–動脈送血）とされているが，重要なことはV–A ECMOは循環補助が可能であり，V–V ECMO（静脈脱血–静脈送血）では循環補助は不可能で酸素化を中心とした呼吸補助になる^51）

• 51) 金子幸裕，大橋牧人，土井房恵，ほか：小児補助循環療法（小児体外循環ハンドブック）．東京，東京医学社，2015, pp 226–259

病態から考える補助循環の導入

導入を考慮するうえで可逆性の病態であることが重要である．離脱困難症例に導入した場合には出血傾向や血栓の合併症を中心に臨床経過をさらに悪化させるリスクがある．Nahumら^53）

• 53) Nahum E, Dagan O, Lev A, et al: Favorable outcome of pediatric fulminant myocarditis supported by extracorporeal membranous oxygenation. Pediatr Cardiol 2010; 31: 1059–1063

補助循環の導入基準としては，以下のうち1点でも認めれば積極的に導入する．

• 1）低心拍出状態：意識障害，けいれんや乏尿は臓器灌流低下による多臓器不全のサインである．
• 2）致死的不整脈：薬物療法や直流通電はしばしば無効であるが，補助循環の導入のみで心室頻拍が消失することもある．

導入決定から実際にV–A ECMOの実施が可能になるまでの諸準備に要する時間は施設較差があると推測する．そのような背景を考慮して，期外収縮の頻度が顕著になる，あるいはQRS幅が広くなってくるようであれば導入を決断してもよい．

システムから考える補助循環の導入

当科小児救命救急班が作成した劇症型心筋炎の患者発生からECMO導入までのフローをFig. 4

• Fig. 4 Veno-atrial extracorporeal membrane oxygenation time schedule from its indication to cannulation in Nihon University Itabashi Hospital in 2016

Fig. 4 Veno-atrial extracorporeal membrane oxygenation time schedule from its indication to cannulation in Nihon University Itabashi Hospital in 2016

See Table 5 for the appropriate size of catheter and site of cannulation.

以下が大学病院としての当院の補助循環導入までのフローの要点である．

• 1）ECMOの適応かどうかのジャッジ：初療室で初期治療と併行してECMO適応についてのジャッジを行う．本ジャッジの主導権は2016年現在救命救急科にあるが，小児科（小児救命救急班，小児循環器班）と心臓血管外科も積極的にジャッジに加わる．
• 2）関連部門への連絡：小児科，心臓血管外科，臨床工学技師，手術室スタッフなど．
• 3）ECMO導入場所の決定：初療室か手術室か．
• 4）周辺機器の準備：乳幼児ではローラーポンプが流量調節に容易である^51）
  • 51) 金子幸裕，大橋牧人，土井房恵，ほか：小児補助循環療法（小児体外循環ハンドブック）．東京，東京医学社，2015, pp 226–259
  ．一方，小児を対象として磁器浮上型遠心ポンプはローラーポンプよりも予後改善によいとの報告^54）
  • 54) Luciani GB, Hoxha S, Torre S, et al: Improved outcome of cardiac extracorporeal membrane oxygenation in infants and children using magnetic levitation centrifugal pumps. Artif Organs 2016; 40: 27–33
  がある．
• 5）カニュレサイズ／カニュレーション部位の決定：Table 5
  • Table 5 Appropriate catherter size and cannulation site on veno-atrial ECMO
  は日本大学医学部附属板橋病院で使用している体重別／送脱血別にカニュレサイズとカニュレーション部位早見表であり，日本小児科学会専門医資格を持つ当院救急集中治療医学分野の澤田医師により作成された．当院のシステム事情から2016年現在，20 kg未満はV–A ECMO実施可能施設に転院搬送している．カニュレーション部位について，大腿動脈送血によるV–A ECMOを施行し，送血管遠位部に阻血防止のための動脈血流ルート作成の工夫によっても，100例中の7例で下肢のコンパートメント症候群に陥り内2例で下肢切断を行ったとの報告^55）
  • 55) Avalli L, Sangalli F, Migliari M, et al: Early vascular complications after percutaneous cannulation for extracorporeal membrane oxygenation for cardiac assist. Minerva Anestesiol 2016; 82: 36–43
  がある．25 kg未満の小児では大腿動静脈径は内頸動静脈径よりも細く，下肢阻血の合併症回避のためにカニュレーション部位の第1選択は内頸動静脈としていることがポイントとなる．
• 6）カニュレーション施行医の決定：救命救急科，小児科もしくは心臓血管外科．

補助循環からの離脱

離脱の確認事項として以下を挙げる．

• 1）1週間以内の離脱：周辺機器の精度向上により血栓や溶血のリスクは低いものの，ウイルス性の劇症型心筋炎で2次的な心機能障害がなければ，1週間以上の循環補助継続では合併症リスクが上回る可能性がある．
• 2）心エコーによる壁運動の改善確認：この時点で駆出率の正常化は期待できない．最急性期に著しかった局所壁運動異常の改善・消失を確認することが重要．
• 3）混合静脈血酸素飽和度（SVO₂）の改善確認：60％以上をキープできること．
• 4）乳酸アシドーシスがないことの確認
• 5）生化学的検査で新たな肝腎障害がないことの確認
• 6）心筋構成蛋白のピークアウトの確認：特にCK-MBのピークアウト^23）
  • 23) Kanamaru H, Karasawa K, Abe O, et al: Recommendations for weaning off cardiopulmonary support in children with fulminant myocarditis. Circ J 2007; 71: 1551–1554
  が重要．
• 7）尿量が保たれていることの確認

④メカニカルサポート（補助人工心臓，大動脈内バルーンパンピング他）

• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：補助人工心臓について説明できる．小児に対する大動脈内バルーンパンピングの利点と欠点を説明できる．血液浄化療法について説明できる．
• ・専門医レベルのアウトカム：補助人工心臓の適応を理解し，専門施設へ紹介できる．大動脈内バルーンパンピングの管理を循環器内科医の指導のもとで実施できる．血液浄化療法の管理ができる．

小児に対する補助人工心臓の現状

これまで補助人工心臓はポンプサイズの問題（20 kg未満を対象とするポンプが存在しなかった）から，乳幼児には選択肢にならなかった．2015年8月に「Berlin Heart EXCOR® Pediatric」が保険償還され，小容量ポンプの使用が可能となり，小児全年齢層に補助人工心臓の選択肢が広がった^56）

• 56) 金子幸裕，大橋牧人，中村　敦，ほか：小児補助循環療法（小児体外循環ハンドブック）．東京，東京医学社，2015, pp 309–320

小児での大動脈内バルーンパンピング

成人の劇症型心筋炎で低拍出症候群と判断された場合には，圧補助として大動脈内バルーンパンピングを，流量補助としてV–A ECMOを使用する．大動脈内バルーンパンピングの利点は拡張期圧を上昇させることと，それにともない平均大動脈圧が上昇し冠血流増加作用を期待できる．また，収縮期のバルーン収縮により後負荷軽減に寄与する．

Paul & Singh^58）

• 58) Paul CS, Singh DK: The role of the intra-aortic balloon pump in supporting children with acute cardiac failure. Postgrad Med J 2007; 83: 308–311

• 1）バルーンカテーテル挿入の煩雑さがある．
• 2）適正なタイミングの調整が困難である．
  • i．高心拍下での駆動装置の応答性不良．
  • ii．高心拍下では十分な圧補助が不可能．
  • iii．先端圧のモニタリングができない．

その他

持続的血液濾過透析法は24時間以上持続的に血液濾過透析を行う血液浄化療法に該当し，劇症型心筋炎の小児ではダブルルーメンカテーテルで静脈–静脈の送脱血回路によりうっ血性心不全の体液過剰に対する治療効果を期待できる．必須の管理方法ではないが除水により体液管理を容易にすることができる．

免疫吸着療法は心筋炎に対する治療選択肢であることを認識し，論文報告^59）

• 59) Jensen LD, Marchant DJ: Emerging pharmacologic targets and treatments for myocarditis. Pharmacol Ther 2016; 161: 40–51

予後

• ・専攻医のアウトカム：予後に関する疫学的事項を説明できる．
• ・小児循環器専門研修医のアウトカム：神経学的後遺症について専門医の指導のもとで評価できる．
• ・専門医レベルのアウトカム：神経学的後遺症について評価し該当専門医にコンサルトできる．

Teeleら^60）

• 60) Teele SA, Allan CK, Laussen PC, et al: Management and outcomes in pediatric patients presenting with acute fulminant myocarditis. J Pediatr 2011; 158: 638–643

筆者は自施設での劇症型心筋炎から生還した4例について遠隔期の電話アンケート調査を行ったが，全例で社会活動を行ううえでの運動能力に問題はなく，不登校や社会的不適応に該当する回答はなかった．

疾患から学ぶ卒前・卒後教育

筆者は2012年から卒前教育の一環として日本大学医学部5，6年生の有志を対象に，劇症型心筋炎をシナリオ（Fig. 5

• Fig. 5 An actual medical scenario for role-play training for the 5th grade medical students in Nihon University School of Medicine

Fig. 5 An actual medical scenario for role-play training for the 5th grade medical students in Nihon University School of Medicine

また，卒後および生涯教育として，小児劇症型心筋炎の管理にかかわるスタッフを中心に，医学教育部門のシミュレーターを利用したロールプレイによる教育を思案している．

ウイルス感染による感冒を撲滅できないように，心筋炎をゼロにすることは不可能であろう．いかに早く心筋炎の診断にたどり着き，劇症化が疑わしいのであれば補助循環療法を積極的視野に入れることが臨床現場の医師に求められる能力と考える．また，小児科内にとどまらず救命救急科や心臓血管外科などの複数診療科，さらには臨床工学技師，放射線技師および救急各部門の看護師の協力体制が必要な病態であり，普段からチーム医療としてのイメージトレーニングを実施しておくことが治療成功の鍵となる．本稿の利用により，将来的に小児循環器専門医を志す医師として，あるいは小児循環器専門医として，心筋炎を疑う患者に遭遇した時に，臨床現場で何を学び，臨床能力として何を準備しておけばよいかの一助となることを期待したい．