術後悪性高熱症Postoperative Malignant Hyperthermia
広島県立障害者リハビリテーションセンター麻酔科Department of Anesthesia, Hiroshima Prefectural Rehabilitation Center ◇ 〒739-0036 広島県東広島市西条町田口295-3295-3 Saijocho-Taguchi, Higashi-Hiroshima-shi, Hiroshima 739-0036, Japan
広島県立障害者リハビリテーションセンター麻酔科Department of Anesthesia, Hiroshima Prefectural Rehabilitation Center ◇ 〒739-0036 広島県東広島市西条町田口295-3295-3 Saijocho-Taguchi, Higashi-Hiroshima-shi, Hiroshima 739-0036, Japan
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術後の悪性高熱症(malignant hyperthermia: MH)とは,麻酔中はMH症状なく経過し,手術終了後にMH症状が出現するもので,報告によるとMH症例の1.9%1)~8.3%2)と非常に稀で,死亡率は12.2%3)である.発症時期は麻酔覚醒時から術後数時間以上まで様々3)であり,その発症誘因および病因は明らかではない.一方,術中に発症するMHは,常染色体優性遺伝の筋疾患4–6)で,揮発性吸入麻酔薬や脱分極性筋弛緩薬により誘発される.発症頻度は全身麻酔5000~100000に1件6)で,2000年以降発症の本邦の劇症型MHの死亡率は15%5)である.
MHの病因は,主には骨格筋小胞体(SR)にあるCa2+放出チャネルである1型リアノジン受容体(RYR1)の遺伝子変異による骨格筋細胞内のCa2+調節障害4–6)で,MH素因骨格筋ではより低濃度のRYR1刺激薬によりCa2+濃度が上昇する7,8).骨格筋細胞膜の電位依存性Ca2+チャネルのα1サブユニット(CNACA1S)の遺伝子変異でも同様にRYR1刺激薬に対する感受性亢進が認められた9).MH素因者の約50~70%4,6,8)にRYR1遺伝子,2%にCNACA1S遺伝子の変異が報告されている.RYR1の変異・バリアントの割合は2000~3000人に1人6,10)と推計されている.術後MH症例でも同様に,Ca2+調節異常が認められた症例がある11).しかし,誘発薬(揮発性吸入麻酔薬や脱分極性筋弛緩薬)を使用していない術後MH症例12)や術後数時間経過後に発症した症例では,誘発要因および発症機序が異なっている可能性がある.
MH素因骨格筋は誘発薬剤により,SRからのCa2+放出がさらに増加しCa2+調節機構が破綻して,持続的にCa2+が上昇する4,6).Ca2+が上昇すると好気的・嫌気的代謝が亢進し,酸素とATPを消費し,二酸化炭素と乳酸と熱の過剰な産生が生じる.さらに,骨格筋細胞膜が障害されると,細胞内のCK(クレアチンキナーゼ),K,ミオグロビンが血中に流出する.MHの特効薬であるダントロレンは,上昇したCa2+を低下させ5),代謝亢進状態を是正する4).MHの臨床症状は,筋強直・咬筋強直,体温上昇・高体温,呼吸性・代謝性アシドーシス,原因不明の頻脈・心室性不整脈,横紋筋融解症(高CK血症,高K血症,ミオグロビン尿)などがあるが,特異的な症状に乏しく,これらの症状の発現時期・頻度は様々である.MHの初発症状は,ETCO2の上昇,原因不明の頻脈2)が多い.これに反し,術後MHの初発症状は,体温上昇が最も多く,次いで血清CKおよびミオグロビンの上昇であった3).術後の高熱は,原因も様々で頻度が高い症状であり,高熱だけでMHを疑うことは難しい.
小児心臓手術後の高熱だけでMHとしてダントロレン投与することは困難であると推察される.しかし,術後ICUでの小児の原因不明の高熱には,解熱剤としてダントロレンの投与を勧める17)という見解がある.また,ダントロレンは熱中症,シバリングや敗血症による高熱にも有効という報告もある.術後の原因不明の高熱や高CK血症の症例では,まずダントロレンの投与を試みて,原因の検索を行う.術後MHは非常に稀な疾患で,誘発機序・病因が術中MHと同等か否かについて解明するために,このような症例報告を積み重ね検討することが重要である.
注記:本稿は,次の論文のEditorial Commentである.
近田正英,ほか:小児開心術症例の術後劇症悪性高熱症の1例.日小児循環器会誌2015; 31: 64–67
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2) Larach MG, Brandom BW, Allen GC, et al: Malignant hyperthermia deaths related to inadequate temperature monitoring, 2007–2012: A report from the North American Malignant Hyperthermia Registry of the Malignant Hyperthermia Association of the United States. Anesth Analg 2014; 119: 1359–1366
3) 右田貴子,向田圭子,濱田 宏,ほか:術後悪性高熱症の検討.麻酔と蘇生2013; 49: 7–11
4) Bandshapp O, Girard T: Malignant hyperthermia. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13652
5) 向田圭子,河本昌志:悪性高熱症—最近の話題について—.日臨麻会誌2012; 32: 682–690
6) Schneiderbanger D, Johannsen S, Roewer N, et al: Management of malignant hyperthermia: Diagnosis and treatment. Ther Clin Risk Manag 2014; 14: 355–362
7) Kobayashi M, Mukaida K, Migita T, et al: Analysis of human cultured myotubes responses mediated by ryanodine receptor 1. Anaesth Intensive Care 2011; 39: 252–261
8) Roesl C, Sato K, Schiemann A, et al: Functional characterisation of the R2452W ryanodine receptor variant associated with malignant hyperthermia susceptibility. Cell Calcium 2014; 56: 195–201
9) Eltit JM, Bannister RA, Moua O, et al: Malignant hyperthermia susceptibility arising from altered resting coupling between the skeletal muscle L-type Ca2+ channel and the type 1 ryanodine receptor. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109: 7923–7928
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16) Kobayashi S, Yano M, Suetomi T, et al: Dantrolene, a therapeutic agent for malignant hyperthermia, markedly improves the function of failing cardiomyocytes by stabilizing interdomain interactions within the ryanodine receptor. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1993–2005
17) Schleelein LE, Litman RS: Hyperthermia in the pediatric intensive care unit—Is it malignant hyperthermia? Paediatr Anaesth 2009; 19: 1113–1118
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