日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

左心右心を隔てる中隔と心房心室を隔てる房室弁の要を欠く房室中隔欠損（AVSD）の根治に際しては，心内を四分するために中隔と房室弁が交叉する部分で中隔欠損パッチか，房室弁のいずれかを2分する必要に迫られる．房室弁を2分割してパッチは分割しない方法が従来のsingle patch法であり，分割した房室弁を中隔パッチに逢着するため，縫い代分の弁尖が犠牲となる．一方，中隔欠損閉鎖パッチを心房側と心室側に2分割して房室弁を上下で挟み込む方法がtwo patch法で，我が国では城谷¹⁾らが良好な成績を報告して広く用いられてきた．

Single patch，two patchいずれの方法も，房室弁の共通弁尖を本来の位置，すなわち根治手術の第一ステップで行われる水テストで観察された高さに維持することを共通のコンセプトとしている．

Two patch法においても心室中隔欠損（VSD）の浅いtype A-1では心房中隔欠損閉鎖パッチを共通弁尖を介してVSD crestに逢着し，共通弁尖を落とし込む，現在modified single patch法と呼ばれている術式が行われていた²⁾．

簡便な方法であったが，共通弁尖を落とし込むことで術後の左室流出路狭窄（LVOTO）を引き起こすリスクがあると考えられ，あくまでもVSDが浅い症例に限るものと警鐘されていた．

Modified single patch法は，従来VSDの浅いA-1型に限られていた簡便術式を全てのAVSDに適応拡大したものである．Patchが1枚であるためmodifiedあるいはsimplified single patchと命名されているが，共通弁尖を切開しないというコンセプトを維持しており，本来はtwo patch法をsimplifyあるいはmodifyした術式と言える．実際，modified single patch法に関する報告の多くは，single patch法ではなくtwo patch法を比較対象としている．

前述のように，以前はVSDが浅くない症例で共通弁尖をVSD crestに落とし込むとLVOTOをきたすリスクがあるとされ，筆者を含め，多くの心臓外科医は先達からそのように教えられていた．

Modified single patchはcomplete AVSDをincomplete AVSDに変換する手技とも言えるが，incomplete AVSDで僧帽弁前尖を心室中隔から切離挙上してcomplete AVSDに変換してLVOTOを避けるという全く逆のコンセプトをもつ報告さえある³⁾ので，Nicholson，Nunnら⁴⁾がmodified single patchとして本法の適応をほぼ全例に拡大して報告した際，多くの心臓血管外科医が術後のLVOTOを懸念したのも当然であろう．

しかし，modified single patchの適応拡大に対するLVOTOの懸念をよそに，現在までに報告されたmodified single patch法の報告では術後LVOTOはtwo patch法と差はなく^4,5)，Backerら⁶⁾は「まだ左室流出路狭窄を懸念するのか？」とまで謳っている．

共通弁尖は薄く柔軟性に富む膜組織であり，これをVSD上縁に引き下ろしても，弁尖は帆のように心房側に膨らみ左室流出路を塞ぐことはなかったのであろう．

Modified single patch法を推す多くの報告では，LVOT，MRともにtwo patchと比べ非劣勢で，術式簡略化による遮断時間，総体外循環時間短縮について優勢であると結論づけている^4–6)．

石丸ら⁷⁾の報告も同様に術後遠隔期においてLVOTO，MRともにtwo patch法と遜色はなかったとしているが，従来の報告^4–6)と異なり，two patchに対し，遮断時間も含めて非劣勢にとどまっている．

今回，非劣勢にとどまったのは，single patch法から術中にtwo patchに術式変更を要した症例が2例あり，その総遮断時間をmodified single patch群にフェアにカウントしたためで，恐らくこの症例を除けばmodified群の遮断時間は有意に短縮されていたであろう．

いかに共通弁尖が柔軟とはいえ，本来の位置から過度に引き下ろせば直線状に伸びた弁尖は流出路の障害となり得るであろうし，mural leafletとの接合部も中隔側に偏倚してMRの原因となり得る．やはり，modified single patchにも適応の限界はあるのではないだろうか．

Nicholson，Nunnら^4,5)はVSDの深さで術式選択は行っておらず，VSDの深さの数値には言及していないが，彼らの症例にはlarge VSD症例が多数含まれていた．

しかし，もうmodified single patchでLVOTOの懸念など不要と謳うBackerら⁶⁾も，実際には11 mm以上のVSD症例にはtwo patchを選択しているのである．

Wilcoxら⁸⁾も共通弁尖を過度に引き下ろすことでLVOTOやMRを引き起こすことを懸念して，VSDの深い症例ではtwo patchを選択している．彼らは明確な数値ではなく共通弁尖をcrestまで引き下ろした際のテンションで判断している．

著者らは以前の報告では7 mm以下を適応としているが⁹⁾，今回⁷⁾の症例では7 mmの症例でtwo patchへの変更を要しており，VSD深度以外にも形態的な条件¹⁰⁾も関与している可能性があることを示している．

AVSD修復のような複雑な手技において，ある種のコツ，術者のセンスのようなものが，その結果に大きく関与することは紛れもない事実ではあろうが，一つの術式が標準術式となり得るには，そのような術者個人の特性に依存しない指標が必要である．Modified single patch法がAVSD修復の標準術式たるにはその適応を明確にすることが求められる．VSDの深さ，antero-superior extension¹⁰⁾，等の適応条件が今後明らかにされた時に，我々の懸念が杞憂であったと言えるのではないか．