日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

小児循環器学会雑誌も投稿だけでなく発行媒体もOnline化されることになった．日常の診療においてもカルテの電子化が進んでいる．多数の患者さんの診療を記録し，検査などの指示を効率よく，誤りなく入力し，伝達するには優れた方法であることは明らかである．院内でもIT機器を巧みに操りながらevidenceに基づく学習，研修を進める学生，研修医，若手医師の姿をしばしば見かける．しかしながら学生の実習レポート，研修医や若手医師の心エコー検査や心臓カテーテル検査レポート，手術記録に目を通す機会がしばしばあるが，こうした際に気になることがある．コピー＆ペーストされた図・絵がしばしば利用されていたり，図・絵のないものにしばしば遭遇することである．図にしても電子カルテ内の描画ソフトによるものが多く見受けられる．正確さや立体的位置関係とはかけ離れたものが多い．機能と同時に形態の把握，理解が重要な部分を占める心エコーや心カテでの造影所見の記載において適切な1枚の図・絵は数行，いや数ページにわたる文字での記載を上回る情報を瞬時に伝える力がある．雄弁に物語るとも言える．図を見ると描いた人の理解度，診断や手術の精度がわかる．問題点もおのずと見えてくる．欧米では以前からdictationが用いられているためさまざまな記録も文字，文章だけのものが多い．しかし説明を求めると優れた外科医は巧みに要所を捉えた図を描いてくれる．本邦でも優れた外科の先達は簡単であっても巧みな図をわれわれに残している．陰影などにあふれた芸術性の高いものよりも適切な線画ははるかに重要である．どこを計測したのか，どこに問題点があるのか，あるいはどこをどれだけ切開し，縫合したのか，縫合の際の刺入点，刺出点は重要な構造とどのような関係になっているのか，などなど．「この辺りを切る」，「この辺りを縫合する」のではなく，この線を切開し，この点に刺入，刺出して縫合するためには重要な判断，決断を必要とする．Best pointを見極める．それなくして適切な手術はできない．複雑な形態の先天性心疾患では特に心停止下に心内を検索した段階で病変を認識し，間髪を入れず，適切な術式を具体的にイメージできることが必要である．手術の進行に従い変化する形態を把握しながら，修復後の機能を想定し，flapの縫合方向を判断し，縫合糸の刺入点を決定する．刺激伝導系の走行をイメージしながらパッチの縫合線を決定する．

同様に術前診断や術後評価においては心エコー検査や心カテーテル・造影検査の結果の中で重要なポイントについて線画を描くことは手術時に形態を判断するのと同様に瞬時，瞬時の決断・判断を要する．いずれも真剣勝負と言える．こうした過程を経て，診断や手術の能力，眼力は鍛えられ，研ぎ澄まされていくのだと思うのは私だけであろうか．あるいはこのような感覚を持つ私はIT時代に置いていかれた旧人類なのだろうか．最近ASDのカテーテル治療が普及し，安全にdeviceを留置するために経食道心エコーや3Dエコーを用いた小児科医，循環器科医のASD周辺の形態の描出は極めて精度が向上した．ASDを甘く見た外科医の描く術中の図より正確に形態を表していることすら見受けられる．さらに精度を求められるVSDやAVSDなどではさらに注意しないと適切な図の描出はできない．その時に外科医は刺激伝導系の走行や弁修復のポイントを知る．TOF，TAPVC，TGA然り．私は若手の先生方や研修医にノートを書くことを強く勧めている．特に「図を描こう」と勧める．簡単でいいのだ．すべてが書き込まれていなくても．その時のレベルで注意点が変わる．描こうとすると疑問点が明確となり，次の機会により意識を持って観察が可能となる．その繰り返しのなかに理解や手術操作の能力の進歩がある．しかしながらこれを続ける人は極めて少ない．図を描かない人はなかなか進歩しない．「急がば回れ」である．私が関わって来た若手の中で数人の人は地道にノートを作ってきた．彼らはある段階になると急速にレベルアップし，対等に討論に参加するようになる．そうした姿を目にすることはこちらもうれしい．多くの場面の中で重要度・優先順位を意識して数点の場面を選ぶことは自分の理解の確認だけでなく，患者さんやその家族に説明し，理解を得る我々の日常の中での重要なプロセスにもつながる．こうした修練は若い時に手掛けないと身につかない．効率が求められる時代の中，手で図を描く作業の価値はいっそう大きくなっている．外科医だけでなく，小児科医にも同じことは当てはまる．世代交代を意識するようになった今，こうして若手を育てることを今一度考えている．