© 2022 特定非営利活動法人日本小児循環器学会© 2022 Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery
胸痛を主症状とし心機能低下や不整脈を伴わない，臨床的には心筋炎（心膜心筋炎）を強く疑う例は日常診療でしばしば遭遇する．典型例では心電図はST上昇を呈したり，心エコーで心嚢液貯留を認めたりすることが多いため，心筋炎（心膜心筋炎）の臨床診断に至るのは比較的容易である．心筋傷害により上昇する心筋マーカーのうち，特にトロポニンは心筋特異性が高く，かつ比較的長く血中で検出されるマーカーである．軽微な胸痛を伴うのみの心膜心筋炎においても鋭敏に上昇するため，トロポニン測定は心筋炎の診断的価値が高い．
心筋炎は，元来，病理組織学的診断名である．とはいえ近年の心臓MRI（CMR）技術の発展に伴い，心筋炎診断は生検あるいは剖検で証明され（biopsy-proven），CMRで確定される（CMR-confirmed clinically suspected）．心筋炎の“臨床診断”は臨床的に疑われる（clinically suspected），あるいはその可能性がある（possible）という位置づけである1）．米国CDCは新型コロナウイルスワクチン接種後の心筋炎・心膜炎を症状と検査所見の組み合わせからprobable caseとconfirmed caseに分けて定義している（Table 1）2）．伊澤らの論文3）のタイトルを一見すると臨床診断例，すなわち臨床的疑い症例の印象を受ける．しかし実際には，特徴的な心電図所見や心エコー所見を示さなかったものの，臨床経過と検査としては“血液検査値の異常のみから”心筋炎を強く疑い，のちにCMRで“新型コロナウイルスワクチン接種後心筋炎の診断に至った小児例”の報告である．特徴的な心電図所見や心エコー所見がなくても，心筋炎を強く疑う契機としての血液検査（心筋マーカー測定）の重要性を示している．
| Condition | Definition | |
|---|---|---|
| Acute myocarditis | Probable case Presence of ≥1 new or worsening of the following clinical symptoms:* •chest pain, pressure, or discomfort •dyspnea, shortness of breath, or pain with breathing •palpitations •syncope | Confirmed case Presence of ≥1 new or worsening of the following clinical symptoms:* •chest pain, pressure, or discomfort •dyspnea, shortness of breath, or pain with breathing •palpitations •syncope |
| OR, infants and children aged ＜12 years might instead have ≥2 of the following symptoms: •irritability •vomiting •poor feeding •tachypnea •lethargy | OR, infants and children aged ＜12 years might instead have ≥2 of the following symptoms: •irritability •vomiting •poor feeding •tachypnea •lethargy | |
| AND ≥1 new finding of •troponin level above upper limit of normal (any type of troponin) •abnormal electrocardiogram (ECG or EKG) or rhythm monitoring findings consistent with myocarditis§ •abnormal cardiac function or wall motion abnormalities on echocardiogram •cMRI findings consistent with myocarditis¶ | AND ≥1 new finding of •Histopathologic confirmation of myocarditis† •cMRI findings consistent with myocarditis¶ in the presence of troponin level above upper limit of normal (any type of troponin) | |
| AND •No other identifiable cause of the symptoms and findings | AND •No other identifiable cause of the symptoms and findings | |
| Acute pericarditis** | Presence of ≥2 new or worsening of the following clinical features: •acute chest pain†† •pericardial rub on exam •new ST-elevation or PR-depression on EKG •new or worsening pericardial effusion on echocardiogram or MRI | |
| Myopericarditis | This term may be used for patients who meet criteria for both myocarditis and pericarditis. | |
| Abbreviations: AV＝atrioventricular; cMRI＝cardiac magnetic resonance imaging; ECG or EKG＝electrocardiogram. * Persons who lack the listed symptoms but who meet other criteria may be classified as subclinical myocarditis (probable or confirmed). † Using the Dallas criteria (Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, et al. Myocarditis. A histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1987; 1: 3–14). Autopsy cases may be classified as confirmed clinical myocarditis on the basis of meeting histopathologic criteria if no other identifiable cause. § To meet the ECG or rhythm monitoring criterion, a probable case must include at least one of 1) ST-segment or T-wave abnormalities; 2) Paroxysmal or sustained atrial, supraventricular, or ventricular arrhythmias; or 3) AV nodal conduction delays or intraventricular conduction defects. ¶ Using either the original or the revised Lake Louise criteria. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109718388430?via%3Dihub ** https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/42/2921/2293375 †† Typically described as pain made worse by lying down, deep inspiration, or cough, and relieved by sitting up or leaning forward, although other types of chest pain might occur. Reproduced from Reference 2), Table1. | ||
2019年12月末に中国武漢での原因不明の重症肺炎が報告されたことを皮切りに，瞬く間に世界を席巻した新型コロナウイルス感染症COVID-19はSARS-CoV-2により引き起こされ，2020年5月までに全世界で540万人以上が罹患し34万人以上が死亡したとされる4）．COVID-19 pandemicの早期には小児例は成人例と比べ，低頻度で重症度も低かったが，米国では2022年2月時点で18歳未満の小児例が17.6％を，18歳から29歳の若年成人が21.3％を占め，死亡例においても小児例が0.1％を，若年成人が0.8％を占めるに至った5）．小児のCOVID-19は成人と比べ重症化リスクは低いものの，急性期COVID-19症例のうち入院例は10％，ICU入室例は0.5～2％，死亡例は0.08％を占める．SARS-CoV-2感染小児例の3,000人に1人の割合で発症すると推定される小児COVID-19関連多系統炎症性症候群（MIS-C）においては74～80％がICU入室を要し，1.7～2％が死亡に至る6）．急性期COVID-19の心血管病変はよく見られるわけではないが，心原性ショック，心筋炎，心膜炎，不整脈（心室頻拍，心房頻拍，1度房室ブロック）などの報告がある．一方で，MIS-Cでは約半数の例で心血管病変を伴い，左室機能低下（28～55％），冠動脈拡大・瘤（12～21％），心筋炎（17～18％），心嚢液貯留（23％）などが報告されている5）．
新型コロナウイルスワクチン（mRNAワクチン）接種後に心筋炎を引き起こすことが知られている．通常は接種後7日以内に発症し，特に男性，若年者，2回目接種後がハイリスクである．米国でのワクチン100万接種あたりの心筋炎発生頻度は12～15歳男性で70.7人，16～17歳男性で105.9人，18～24歳男性で52.4～56.3人であった．しかし伊澤氏らの報告3）と同様，重症例は少なく，30歳未満の新型コロナウイルスワクチン接種後心筋炎で治療データが得られた676例のうち，血管作動薬投与は12例，気管挿管・人工換気療法は2例のみで，心臓移植症例，ECMO症例，補助人工心臓症例はなかったと報告されている7）．5～11歳の男児におけるワクチン接種後心筋炎の発生頻度は上記年齢層よりもかなり低く，ワクチン100万接種あたり2.2人であった．この頻度は一般人口において自然発生する心筋炎と同程度（7日間で100万人あたり0.2～2.2人）とされている8, 9）．
これまでの新型コロナウイルスワクチン接種の有効性，安全性に関するデータの蓄積に基づき，小児におけるCOVID-19発症予防や重症化予防等のメリットがワクチン副反応等のデメリットを大きく上回るとし，日本小児科学会は5–17歳のすべての小児に新型コロナウイルスワクチン接種を推奨している10）．しかし，ワクチン接種に消極的な保護者が決して少なくはないことを筆者は日常診療で感じている．「ワクチンが利用可能にもかかわらず，ワクチンに対する受け入れの遅れや，拒否をみとめる場合」をワクチン忌避（vaccine hesitancy）とWHOは定義している．ワクチン忌避の要因として最も一般的なものはワクチンの安全性に対する懸念であるという．ワクチンに関する正確な情報に触れる機会がないため，誤った情報に基づいてワクチン忌避に至る例も少なくないようである11）．ワクチンの副反応を正しく理解し，正確な情報に基づきワクチン接種を啓蒙する努力も我々には求められている．新型コロナウイルスワクチン接種後心筋炎を正確に診断し，その頻度や臨床経過，長期予後を明らかにすることは，適切なワクチン接種を推奨し健全な社会生活を営む上でも非常に重要であろう．
注記：本稿は，次の論文のEditorial Commentである．伊澤美貴，ほか：血液検査値の異常のみから新型コロナウイルスワクチン接種後心筋炎の診断に至った小児例．日小児循環器会誌2022; 38: 180–185
1) Law YM, Lal AK, Chen S, et al; American Heart Association Pediatric Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young and Stroke Council: Diagnosis and management of myocarditis in children: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2021; 144: e123–e135
2) Gargano JW, Wallace M, Hadler SC, et al: Use of mRNA COVID-19 vaccine after reports of myocarditis among vaccine recipients: Update from the Advisory Committee on Immunization Practices—United States, June 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021; 70: 977–982
3) 伊澤美貴，佐藤 要，白神一博，ほか：血液検査値の異常のみから新型コロナウイルスワクチン接種後心筋炎の診断に至った小児例．日小児循環器会誌2022; 38: 180–185
4) Rajapakse N, Dixit D: Human and novel coronavirus infections in children: A review. Paediatr Int Child Health 2021; 41: 36–55
5) Jone PN, John A, Oster ME, et al; American Heart Association Leadership Committee and Congenital Cardiac Defects Committee of the Council on Lifelong Congenital Heart Disease and Heart Health in the Young; Council on Hypertension, and Council on Peripheral Vascular Disease: SARS-CoV-2 infection and associated cardiovascular manifestations and complications in children and young adults: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2022; 145: e1037–e1052
6) Howard-Jones AR, Burgner DP, Crawford NW, et al: COVID-19 in children. II: Pathogenesis, disease spectrum and management. J Paediatr Child Health 2022; 58: 46–53
7) Oster ME, Shay DK, Su JR, et al: Myocarditis cases reported after mRNA-based COVID-19 Vaccination in the US from December 2020 to August 2021. JAMA 2022; 327: 331–340
8) Gubernot D, Jazwa A, Niu M, et al: U.S. Population-based background incidence rates of medical conditions for use in safety assessment of COVID-19 vaccines. Vaccine 2021; 39: 3666–3677
9) Oliver SE, Wallace M, Link-Gelles R: COVID-19 vaccines: Safe and effective in children aged 5 to 11 years. Pediatrics 2022; 150: e2022057314
10) 日本小児科学会予防接種・感染症対策委員会：5～17歳の小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方．2022. http://www.jpeds.or.jp/modules/activity/index.php?content_id=451（2022年8月16日閲覧）
11) 庄司健介：【感染症から子どもを守るために—新型コロナウイルス感染症からの学びとワクチンの最新情報—】感染症と免疫・ワクチン ワクチン忌避（Vaccine hesitancy）．小児科臨床2020; 73: 1829–1833
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