北海道立子ども総合医療・療育センター小児循環器内科Hokkaido Medical Center for Child Health and Rehabilitation ◇ Hokkaido, Japan
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鈴木論文は心臓カテーテル検査で造影剤腎症（Contrast-induced nephropathy; CIN）を発症し持続血液濾過透析を要した成人先天性心疾患の症例報告である1）．血管造影剤が腎機能障害を生じること，その多くは一過性であることは古くから知られている．造影剤腎症（CIN）は馴染み深い用語であるが，最近はKidney Disease International Global Outcomes Guidelines（KDIGO）に則って造影剤関連性急性腎障害（Contrast-induced acute kidney injury; CI-AKI）と記載した論文が多い2）．本稿では鈴木論文に合わせCINと記載する．古くから知られるCINを報告した鈴木論文の掲載意義は，CINの発症と重症化を予測した既報がチアノーゼ型成人先天性心疾患において必ずしも当てはまらないことを周知する警鐘である．CIN予測因子の報告は比較的新しい上，先天性心疾患に関する報告はほとんどない．Pub-Medで“cardiac catheterization, contrast-induced acute kidney injury”を検索すると年間別論文数は2000年代がほぼ一桁で，2013年に10件を超え2016年から2018年にかけて20件以上を示す．2006年出版のMullinsの心臓カテーテルに関する成書でも造影剤による腎機能障害は多くの合併症の一項目として扱われ，記載は1ページに満たない3）．片や2015年出版のMullinsが序文を記したVijayalakshmiの成書ではCI-AKIと題して10ページを割いている4）．CINは古くて新しい問題といえよう．
心臓カテーテルにおけるCINの予測因子を挙げた論文はいくつかあるが，ほとんどが経皮的冠動脈インターベンションの分析である5）．鈴木論文ではMehranらのリスクスコア5）が7点で透析リスクは0.12％と述べられており，重症化リスクが低いとの判断は妥当であろう．しかしこの階層でのCIN発症リスクは14％と決して無視できる値ではない5）．結果論だが代替検査法を含め何らかのCIN予防を講じるべきであったと考えられる．
鈴木論文ではリスクスコアが“偽陰性”かつ透析に至るほど重症化した原因としてチアノーゼ性腎症を考察している．前述のように先天性心疾患の心臓カテーテル検査におけるCINに関する報告は極めて少ない．Gellisらは成人先天性心疾患において造影剤量/推定糸球体濾過率（V/eGFR）2.6以上がCIN発症のリスク因子であると報告している6）．鈴木論文の症例で求めたV/eGFRは，検査前のSCrを用いた場合で1.14，入院時の値を用いても1.32でカットオフ値はおろかGellisらのコントロール群より低値である．しかしGellisらの報告ではCI-AKI群のうち2心室血行動態が52％，単心室血行動態が48％（うちフォンタン循環が7割）でチアノーゼを呈する例は多数派ではないと推察される．チアノーゼ腎症がCIN重症化の要因であることを直接証明することは困難であるが，従来のリスク層別化で低リスクと判断された例が透析を要する重症CINを発症したのは鈴木論文で考察された通りチアノーゼ腎症が関わっていたと考えるのが妥当であろう．
造影剤量の他，CINの予測因子としてシスタチンC，尿および血清neutrophil gelatinase-associated lipocalin（NGAL），kidney injury molecule 1（KIM-1），Interleukin 18, Liver-type fatty acid binding protein（LFABP）など種々のバイオマーカーが報告されている7, 8）．筋肉量が少ない症例ではSCrの産生が少なくeGFRが見かけ上高値を呈するが，シスタチンCによるeGFRは筋肉量の影響を受けないとされる．先天性心疾患としてはHwangらが造影剤使用後の潜在的腎機能障害のマーカーとしてLFABPが最も有用であると報告しているが，少数検討，疾患のばらつき，CIN発症例がないことなど解釈には注意が必要である7）．
近年CINに関する報告が増加した理由は，カテーテル治療の発展，新たなバイオマーカーの発見などと言える．一方で対策の進展はあまりみられず，造影剤量を少量に留めることが最良の予防であることに変わりはない8）．先天性心疾患におけるCINの危険因子を明らかにし，チアノーゼや心不全など病態に応じた造影剤量上限の目安を定めることが予防につながると考えられる．日本先天性心疾患インターベンション学会のJCICレジストリーでは造影剤量入力が必須であり，この集計から本邦の先天性心疾患における適切な造影剤使用量の検討が進むことを期待したい9）．
注記：本稿は，次の論文のEditorial Commentである．鈴木康太，ほか：造影剤腎症を発症し持続血液濾過透析を導入した成人チアノーゼ性先天性心疾患の1例．日小児循環器会誌2020; 36: 166–172
1) 鈴木康太，小田切徹州，藤井 隆：造影剤腎症を発症し持続血液濾過透析を導入した成人チアノーゼ性先天性心疾患の1例．日小児循環器会誌2020; 36: 166–172
2) KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury: Section 4: Contrast-induced AKI. Kidney Int Suppl 2012; 2: 69–88
3) Mullins CE: Cardiac Catheterization in Congenital Heart Diseases: Pediatric and Adult. Blackwell Futura, 2006, pp 918–919
4) Vijayalakshmi IB ed: Cardiac Catheterization and Imaging (From Pediatrics to Geriatrics), Jaypee Brothers Medical Publisher, 2015, pp 1084–1093
5) Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al: A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393–1399
6) Gellis L, Gauvreau K, Ferguson M, et al: Contrast volume to estimated glomerular filtration rate ration for prediction of contrast-induced acute kidney injury after cardiac catheterization in adults with congenital heart disease. Catheter Cardiovasc Interv 2018; 92: 1301–1308
7) Hwang YJ, Hyun MC, Choi BS, et al: Acute kidney injury after using contrast during cardiac catheterization in children with heart disease. J Korean Med Sci 2014; 29: 1102–1107
8) McCullough PA, Choi JP, Feghali GA, et al: Contrast-induced Acute Kidney Injury. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1465–1473
9) 日本先天性心疾患インターベンション学会JCICレジストリー（旧JPICデータベース）について．http://www.jpic-meeting.org/aboutdb/index.shtml
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