日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

Online ISSN: 2187-2988 Print ISSN: 0911-1794
特定非営利活動法人日本小児循環器学会 Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery
〒162-0801東京都新宿区山吹町358-5アカデミーセンター Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery Academy Center, 358-5 Yamabuki-cho, Shinju-ku, Tokyo 162-0801, Japan
Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery 33(4): 326-331 (2017)
doi:10.9794/jspccs.33.326

症例報告Case Report

手掌多汗症状に対し胸腔鏡下胸部交感神経遮断術を施行したQT延長症候群の一例Long QT Syndrome with Palmar Hyperhidrosis Treated with Endoscopic Thoracic Sympathectomy

佐賀大学小児科Department of Pediatrics, Saga University Hospital ◇ Saga, Japan

受付日:2017年2月21日Received: February 21, 2017
受理日:2017年6月7日Accepted: June 7, 2017
発行日:2017年7月1日Published: July 1, 2017
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先天性QT延長症候群(LQTS)のTorsade de Pointes(TdP)発生において運動,精神的興奮,ストレスの関与が知られており,特にLQT1, LQT2では交感神経興奮が強く関与するといわれている.そのためTdP予防としてβ遮断薬が第一選択薬として挙げられるが,内服コンプライアンスの問題などにより治療継続に難渋することを時に経験する.症例は14歳女児.明らかなLQTS,突然死,失神の家族歴はなく,小学校入学後より失神発作を繰り返していた.学校健診でQT延長を指摘され当科を紹介され受診し,遺伝子検査の結果QT延長症候群:LQT2の診断に至った.発作予防ためβ遮断薬を開始し,失神発作を起こすことなく経過していたが,運動耐容能低下のため10歳時に治療を自己中断された.その後失神発作を繰り返したため13歳より通院再開となり,運動制限ならびにβ遮断薬内服を開始した.失神発作を認めなくなったが,精神的に不安定となり不登校となり,また以前より本人が両側の手掌多汗症状に苦痛を感じていたため14歳時に胸腔鏡下胸部交感神経遮断術(endoscopic thoracic sympathectomy: ETS)を施行した.術後は多汗症状の改善が得られ,明らかな合併症を認めることなく経過した.加えて安静時の補正QT時間が570 msから511 msと改善したので報告する.

It is well known that exercise, mental excitement, and stress induce torsade de pointes (TdP) in congenital long QT syndrome (LQTS). The excitability of the sympathetic neuron is believed to be deeply involved especially in LQT1 and LQT2. Therefore, beta blockers are the first-line drugs considered to prevent TdP, but in some cases, continuing medication is difficult because of internal medication compliance issues. The patient was a 14-year-old girl who had no apparent family history of LQTS, sudden death, or fainting, but had repeated syncopal attacks after starting elementary school. Long QT was identified in a school health examination, and the patient was referred to our hospital. She was diagnosed as having long QT syndrome (LQT2) on the basis of genetic screening results. Βeta blocker was administered to prevent attacks. Over time, no syncopal attacks occurred, but she suspended her own treatment at age 10 years because of reduced exercise tolerability. She returned to our hospital as an outpatient at age 13 years because of repeated syncopal attacks and received beta blocker and exercise restrictions. The syncopal attacks ceased, but the patient became mentally unstable and stopped attending school. Moreover, she had palmar hyperhidrosis in both hands. At age 14 years, she was performed endoscopic thoracic sympathectomy (ETS). The palmar hyperhidrosis improved, and no side effects such as compensatory hyperhidrosis or Horner’s syndrome were observed. Moreover, the corrected QT when resting improved from 570 to 511 ms.

Key words: long QT syndrome; torsade de pointes; endoscopic thoracic sympathectomy; palmar hyperhidrosis

はじめに

QT延長症候群(以下LQTS)は心電図上QT延長をきたし,Torsade de Pointes(以下TdP)と呼ばれる多形性心室頻拍,心室細動などの重症不整脈により失神,突然死を引き起こす症候群である1–3).主にSchwartzら4)により提案された臨床的診断基準を用いられるが,近年は遺伝子検査の導入により診断精度は向上してきている.LQTSのなかでもLQT1とLQT2ではTdP発作誘因として運動,情動などの交感神経興奮が強く関与するといわれており5–7),発作予防としてβ遮断薬が第1選択薬として挙げられている8).TdP発作予防としてβ遮断薬が有効ではあるが,発作を完全に抑制することはできずハイリスクLQTS患者の生命予後を改善させるためにICD植込みが推奨されている9).β遮断薬の有効性は前述したとおりであるが,その忍容性や運動耐応性の低下,病識不足によるアドヒアランス不良などにより内服を継続することが困難となることも時折経験する.一方でLQTSやカテコラミン誘発多形性心室頻拍などのchannelopathyに対して左側交感神経遮断術の有効性が海外を中心に報告されており10–13),特にβ遮断薬やICD埋め込み後も発作が頻回に起こっている症例については有用と考えられているが本邦においては報告が少ない.今回,手掌多汗症状を呈し,各種薬剤に抵抗性であったため両側胸部交感神経遮断術を行い,心電図所見が改善したLQTSの症例を経験したので報告する.

症例

症例

14歳,女児

主訴

心電図異常,失神発作

既往歴

在胎32週,出生体重1,650 g,幼児期より緊張すると手掌・足底から噴き出すような汗を認め,水滴となってたれ落ちていた.

家族歴

失神,突然死の家族歴なし.母が手掌多汗症状あり.

病歴

小学校入学後より運動時の失神発作を認めていた.学校心臓検診で心電図上QT延長を指摘され,当院を紹介され受診した.QTc (Bazett補正)535 msと延長しておりpropranolol内服を開始し,のちの遺伝子検査でLQT2 missense mutation (KCNH2 2192 A>G p.H731R)と診断に至った.propranolol内服を開始してから失神発作を認めなくなったが,運動制限(E禁)への抵抗があり,内服開始3年後にdrop outし,内服も自己中断していた.その後も運動・情動の変化を契機とした失神発作を繰り返していたため13歳時に当科外来を再診.QTc 637 msと延長していたためpropranolol内服と運動制限(E禁)を再開し,以後失神発作を認めなくなった.しかし,β遮断薬への忍容性が低く運動制限への反発もあり情動不安定となった.また,幼少時より手掌多汗症状を認めておりこれまで各種漢方薬を試したが効果はなく,手掌多汗症状に対し胸腔鏡下両側胸部交感神経遮断術(endoscopic thoracic sympathectomy: ETS)を行う目的のため入院となった.

身体所見

身長161.6 cm,体重46.9 kg,脈拍65/分,血圧104/52 mmHg, SpO2 98%.

心音

II音呼吸性分裂あり.心雑音なし.

腹部

平坦,軟.

検査所見

血液検査

WBC 6300/µL, RBC 4.68×106/µL, Hb 14.0 g/dL, Ht 40.8%,Plt 291×103/µL, AST 12 IU/L, ALT 7 IU/L, LDH 121 IU/L, BUN 13.8 mg/dL, Cr 0.51 mg/dL, Na 139 mEq/L, K 3.8 mEq/L, Cl 105 mEq/L, Ca 9.8 mg/dL

胸部X線写真

CTR 40.2%,肺うっ血像なし.

心電図(Fig. 1)

HR 67 bpm, QTc 570 ms(Bazzet補正),low-amplitude T wave

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Fig. 1 12 leads ECG before ETS

ETS: endoscopic thoracic sympathectomy. QTc (Bazett) 570 ms. ECG shows low amplitude T waves, markedly prolonged QT.

経過

入院翌日に当院麻酔科医師によりETSを実施した.手術室に搬入後モニター装着,除細動パッドを貼布した後に座位保持し,セボフルランによる麻酔導入を行った.導入時に心電図上著変なく経過した.まず右第4肋骨上縁と前腋窩線の交点に局所麻酔を行い,同部位に皮切したのち第1ポートを挿入し同部位から胸腔鏡を挿入した.そして右第3肋骨上縁と鎖骨中線の交点に第2ポートを挿入し,同部位から半導体レーザーを挿入した.第3肋骨顆上に交感神経幹を確認し半導体レーザーで焼灼した.次に左第4肋骨上縁と前腋窩線の交点に第1ポート,左第3肋骨上縁と鎖骨中線の交点に第2ポートを右側と同様に挿入した.左側第3胸部交感神経幹は右側より内側で肋骨頭上に見られ血管が内側に近接していた.そのため焼灼が右側より不十分になったことと,LQTSの存在も考慮し第2胸部交感神経幹下半分を追加焼灼した.焼灼時に一過性の徐脈を認めたがすぐに回復した.焼灼後は右側と同様に脱気をしながらポートを抜去したが,術後のレントゲンで皮下気腫を認めた.皮下気腫は時間経過とともに改善した.麻酔導入から終了までの所要時間は2時間弱であり,覚醒後に抜管した.帰室後疼痛は自制内であり,帰室6時間後より歩行も可能であった.発汗量は1.2 mL/min/cm2から0.25 mL/min/cm2へと改善しており,患者自身の満足度も高く術後2日目に退院となった.ETS前後の安静時心電図(Fig. 2),ホルター心電図の結果(Table 1)を示す.安静時QTcが570 msから511 ms(術後6か月)と改善し,ホルター心電図においてもQTc値の改善に加え,心拍間隔標準偏差(SDNN)142.06 msから173.43 ms(術後6か月)と上昇し,交感神経活動の指標であるLH/HFの抑制(Fig. 3)が見られた.術後もpropranolol内服を継続し,心事故イベントなく経過している.また,代償性発汗やホルネル徴候などのETSに伴う合併症も認めていない.

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Fig. 2 The changes of 12 leads electrocardiogram before and after ETS

QTc (Bazett) was clearly shortened over time and syncope attack did not occurred after ETS.

Table 1 The changes in 24 hours Holter electrocardiogram before and after ETS
Before ETSAfter ETS
Heart rate (Average heart rate)52~170 bpm (70 bpm)51~139 bpm (77 bpm)
Total heart rate98,157 beats/day106,873 beats/day
QTc (Bazett)504±43 ms463±40 ms
SDNN142.06 ms173.43 ms
SDNN: standard deviation of normal-normal R-R intervals (normal range; 141±39 ms). ETS: endoscopic thoracic sympathectomy. Compared with before ETS, heart rate and total heart rate almost did not change, but QTc was improved and SDNN slightly increased after ETS. * Although decrease in SDNN is known as predictive factor of sudden death following myocardial infarction, it is still unknown for other diseases.
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Fig. 3 Changes of autonomic nerve activity trend between before and after ETS

LF: low frequency (0.039~0.148 Hz), HF: high frequency(0.148~0.398 Hz). ETS: endoscopic thoracic sympathectomy. It is generally accepted the low frequency of heart beat variabilities (LF) is influenced by both sympathetic and vagal nerve activity, that the high frequency (HF) of heart beat variabilities reflects activity of parasympathetic nerve activity. Therefore, the ratio of LF/HF is used as one of established parameters to quantify the sympathetic nerve activities. In our case, LF/HF ratio in the morning (6:00~11:00) was generally high before the ETS treatment and revealed dominance of cardiac sympathetic nerve activity. However, this tendency was almost disappeared after ETS treatment.

考察

今回LQT2症例の手掌多汗症状に対しETSを施行した.手掌多汗症状は情動を反映した精神発汗であるがLQTと手掌多汗との関連は不明である.どちらも情動の変化を誘因としているため治療として交感神経遮断術が有効であると報告されている.

LQTSに対しての交感神経遮断術として1970年にMossら10)が初めて左星状神経節切除術(LCSD: left cardiac sympathetic denervation)を施行した症例を報告し,2004年にSchwartzら11)がhigh-risk患者にLCSDを施行し失神,致死性不整脈の頻度を改善させることを報告するなど,LCSDの有効性について検討された報告は多数みられる.また,LQTS以外にもカテコラミン誘発多形性心室頻拍(CPVT)への有効性についても報告がされており12, 13),LCSDは交感神経興奮を契機に致死性不整脈に至るLQTSやCPVTの治療オプションの一つとして挙げられる.現在,β遮断薬を内服しているにもかかわらずTdPを繰り返している,もしくはICD装着後にβ遮断薬を内服しているにもかかわらず頻回作動する症例に対してHeart Rhythm Society/Asia Pacific Heart Rhythm Society/European Heart Rhythm Associationコンセサンス14)においてはクラスI, JCS2012ガイドライン15)においてはクラスIIbの推奨度となっているが本邦においてはまだ一般的に行われているとはいいがたい.

一方で多汗症の治療における胸部交感神経遮断術は経年的に発展してきており,1942年にKux16)に初めて施行されて以降,1992年より本邦においても導入され主に手掌多汗症に対しての治療法として普及してきた.原発性局所性多汗性ガイドライン2015年改訂版17)によると手掌多汗症では各種治療に難治性であり,患者本人の強い希望があれば推奨度B(行うよう勧められる)として提示されている.なおETSは手掌多汗症のみに対して保険診療内(診療報酬点数18,500点)で行うことができる.

本症例はβ遮断薬の失神発作予防としての効能は十分であったが,運動制限の順守ができずβ遮断薬の怠薬のため失神発作を繰り返していた.加えて手掌多汗症状にも強いコンプレックスを持っていたこともあり本人の精神的苦痛の軽減を期待するとともに,発作再発予防への相加効果を期待してETSを行うに至った.術中一過性の徐脈を認めたが特に重篤な有害事象なく経過し手掌多汗症状,心電図所見の改善を得た.なお現在に至るまで発作の再燃なく経過している.

ETSとLCSDの異なる点としてETSは両側胸部T2–3領域の交感神経節切除(焼灼),LCSDは左星状神経節および左T2–4領域の交感神経節切除である.

心臓における交感神経支配は星状神経節と胸部交感神経節T1–4が関与しているといわれており,洞結節・右室・左室前壁は右交感神経が,房室結節・左室後壁は左交感神経が密に分布している.心臓への遠心性交感神経支配は左側有意と理解されておりそのことがLCSDのこれまでの発展につながっている18)

左側と両側心臓交感神経切除(CSD: cardiac sympathetic denervation)の違いについて,Vaseghiら19)はICD作動が頻回となっている治療抵抗性心室頻拍に対し両側CSD27例と左側CSD14例を比較観察し,両側CSDの方がICD作動を優位に抑制することを示した.ただし,これらの対象の背景疾患が心筋症,虚血心疾患でありLQTSやCPVTにおける治療との単純比較はできない.一般的に心臓交感神経支配が左側有意ではあるが両側支配であること,また突然死の指標といわれている心電図Tp-eの検討では右側,左側ともに心臓交感神経刺激が局所再分極の差を生じさせる(dispersion of repolarization)ことが動物実験ではあるが示されており20),右側の交感神経支配の存在も無視できないものと考える.

次に星状神経節を含めた切除かT2以下の切除の違いについてだが,LCSDについてはTdP発作を軽減させること,QT時間を短縮させる10, 11)など有用性については前述したとおりである.残念ながらETS前後のQT時間を検討した報告はなく,QT時間への影響は不明である.一方本例ではETS後にQTcが有意に短縮しておりETSによる効果を示唆するものと考える.

しかしその一方でT2を超えた上位領域の切除については術後合併症を留意しておくべきだと考える.LCSDの報告ではこれまであまり強調されることがなかったが,最近Waddell-Smithら21)はLQTS40例,CPVT7例に対しLCSDを行い,左側乾燥,片側顔面紅潮,代償性発汗,一過性/永続性眼瞼下垂などの合併症を95%の症例に認めたと報告した.前述した報告ではほとんどの症例が治療効果に満足していたということではあるが,その一方でETSを行っている施設からはホルネル徴候は0~4%で続発し,合併症を避けるために遮断部位はT2下半分領域以下とすると考えられている22–24).また,代償性発汗においてはほぼ必発するものと留意し必ず術前に患者に説明を行うべきであると強調している.もちろんLCSDはLQTSにおいてTdP発作を軽減するという目的があっての重要な治療のひとつではあるが,完全に発作を抑制できるまでは至っておらず,患者によっては合併症の存在によって満足度が低下する可能性もあり術前の十分なインフォームドコンセントを要すると思われる.

本症例は合併症を最小限に抑える領域での交感神経節遮断で心電図所見の改善が得られた.今後ETSを実施した症例を蓄積し,その心電図所見の変化についてさらなる検討をしていく必要がある.また,現在の交感神経遮断術の適応がβ遮断薬内服にも関わらずTdP発作を反復する症例,またはICD挿入後にも頻回作動を起こしている症例に限られているが,海外においてはβ遮断薬の忍容性のため増量できない症例や内服アドヒアランスが低下している症例など比較的幅広くLCSD対象とされている21, 25).実際臨床現場においてもβ遮断薬の耐用性や内服アドヒアランス低下については問題となるため,患者にとってのメリット・デメリットを十分検討し,合併症についてもインフォームドコンセントを得た後にLCSDを行うことは考慮してもよいかもしれない.

最後にLQTSに対してのLCSDの適応についてはJCSガイドラインに記載してあるが,まだ保険診療として認められていないことも本邦において普及していない理由の一つとして推測する.

結語

手掌多汗症状を呈したLQT2例に対し胸腔鏡下両側交感神経遮断術を施行し,心電図所見の改善を得た.β遮断薬を増量できない症例や内服アドヒアランスが低下している症例に対して小児でも交感神経遮断術を考慮する余地はある.

謝辞Acknowledgments

今回,遺伝子検査を行っていただきました国立循環器病センター(現:日本医科大学付属病院循環器内科教授)清水渉先生,また当患者に胸腔鏡下胸部交感神経遮断術を施行し,本論文作成において貴重な助言をいただきました佐賀大学麻酔科蘇生科平川奈穂美先生にこの場を借りまして深謝致します.

利益相反

本論文において開示すべき利益相反(COI)はありません.

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