日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

乳び胸は長期間に大量のリンパ性胸水が持続性に漏出するため，呼吸障害や感染症，栄養障害，成長障害につながり，致死的な経過をたどることもある．乳び胸に対し，まずは栄養療法や薬物療法といった内科的治療が行われるが，抵抗性の場合には胸管結紮術などの外科的治療が必要となる^1）．近年低侵襲な治療法として，鼠径リンパ節からのリンパ管造影（intranodal lymphangiography: IL）やリンパ管塞栓術（thoracic duct embolization: TDE），リンパ管破砕術（thoracic duct disruption: TDD）などのinterventional radiology（IVR）が奏功したという報告が増えているが，新生児での報告は稀である^2–5）．今回，我々は内科的治療に抵抗性であった乳び胸の新生児に対し，ILが治療に有効であった症例を経験したため若干の文献的考察を踏まえ報告する．

症例

日齢1女児

主訴

チアノーゼ

家族歴

特記すべき事項なし

現病歴

在胎39週4日，出生体重2,670 g，産院で経膣分娩により出生した．Apgar Scoreは1分値9点，5分値10点と良好であったが出生3時間後よりチアノーゼが出現した．心雑音も聴取され紹介医へ転院となり，完全大血管転位症が疑われ日齢1に当院へ転院となった．

入院時現症

体温37.2度，脈拍130回/分，血圧78/39 mmHg，SpO₂ 92％（room air），呼吸数40回/分．心音は整で，胸骨左縁第二肋間にLevin分類II/VIの収縮期雑音を聴取した．呼吸音は清で左右差や陥没呼吸はなく，肝脾腫も認めなかった．

検査所見

血液検査では特記すべき異常所見なし．胸部X線写真で心拡大や肺うっ血像はなく，胸水貯留も認めなかった．心臓超音波検査により，完全大血管転位，心室中隔欠損，動脈管開存，右側大動脈弓と診断した．卵円孔は大きく開存していた．肺動脈弁輪は正常の68％，三尖弁輪は正常の84％と小さく，右室は左室と比較し低形成であった．

入院後経過

右室低形成で肺動脈も狭小であったことから，一期的な心内修復術は施行せず，日齢13に姑息術として肺動脈絞扼術と動脈管結紮術を施行した．開胸時に白濁した黄色胸水が約40 mL貯留しており，術前の胸部X線写真で右肺野の透過性低下を認めていたことから，胸水は術前より存在していたものと考えられた．術後の循環動態は安定しており，術後3日目より経管栄養で人工乳の投与を少量より開始した（Fig. 1）．術後6日目にドレーンより白濁した黄色胸水が大量に排出され，胸部X線写真では右肺野全体に透過性が著明に低下していた（Fig. 2a）．胸水トリグリセリドは787 mg/dLと高値であった．乳び胸の治療として，栄養療法（経管栄養の中止，中心静脈栄養）や薬物治療（オクトレオチド，第XIII因子製剤，水溶性プレドニン投与）を開始したが術後8日目にはドレーン排液量が114 mL/kg/dayまで増加した．術後8日目をピークとして胸水排泄量は減少傾向となったが，術中からすでに乳び胸水を認めており，先天的なリンパ系異常の存在が疑われ，難治な経過をたどる可能性があることから早期介入が有用と判断した．内科的治療に抵抗性であることから，その後の胸管結紮術の可能性も考慮し，日齢24（術後11日目）にまずは診断的意義を含め，治療効果も期待できるリンパ管造影を行う方針とした．

Fig. 1 Patient clinical course

FFP, fresh frozen plasma; GFO, glutamine, fiber, oligosaccharide; IL, intranodal lymphangiography; MCT, medium chain triglycerides; NPO, nil per os; PILD, post-IL day; POD, postoperative day; PSL, prednisolone; TPN, total parenteral nutrition.

Fig. 2 Images before and after intranodal lymphangiography (IL)

(a) X-ray image taken on postoperative day 6 shows the right chylothorax. (b) X-ray image taken post-IL illustrates the course of lymphatic vessels. It ascends to the right side of the spine and opens into the right venous angle. (c) Computed tomography on 2 hours post-IL. Accumulation of lipiodol around the trachea indicates the lymphatic backflow.

リンパ管造影

治療は，全身麻酔下に血管撮影室で施行した．15 MHzのリニアプローブ（PHILIPS EPIQ CVx）を使用し，エコーガイド下に27G翼状針で右鼠径リンパ節を穿刺した（Fig. 3a）．ヨード造影剤（オイパロミン®：富士製薬工業，日本）を徒手的に緩徐に注入し，適切に穿刺できていることを確認した（Fig. 3b）．続いてリピオドール®（富士製薬工業，日本）0.2 mL/kgを緩徐に注入し，リピオドールが胸管まで到達したことを確認し手技は終了とした（Fig. 3c）．

Fig. 3 Images during intranodal lymphangiography

(a) Echo image of lymph node puncture; the proper position of the 27-Gauge needle (arrow ①) in the lymph node (arrow ②). (b) Fluoroscopic image showing the test injection of the lymph node. (c) Fluoroscopic image showing lipiodol drops running in the lymphatic ducts.

造影後の胸腹部X線写真とCTでは点状の高吸収域としてリピオドールが描出された（Fig. 2b, c）．気管周囲にリピオドールの集積がみられ，肺へのリンパ逆流所見が認められた．

造影後経過

造影施行後に乳び胸水の排泄は減少し，造影後3日目にはドレーンを抜去することができた．造影後3日目より経管栄養（GFO®：大塚製薬工場，日本）を開始したところ胸部X線写真で胸水貯留が認められたため中止した．胸水の消失を確認して造影後12日目からGFOによる経管栄養を再開し，MCT（medium chain triglyceride）ミルク（MCTフォーミュラ®：明治，日本）に切り替えた．IL後の経管栄養再開時に胸水の再燃を認めたこと，先天的なリンパ管異常がある点を考慮し，ミルクの投与量はゆっくりと増量し，再び胸水の出現がないことを確認した後にオクトレオチドの段階的な減量を行いIL後22日に終了した．原疾患に対する治療を継続し，乳び胸が再燃せずかつ循環動態が安定していることを確認して日齢95に退院となった．

術後4か月で，MCTミルクから人工乳への切り替えを行ったが，乳び胸の再発は認めなかった．

内科的治療に抵抗性であった乳び胸の新生児に対して，ILが治療に有効であった症例を経験した．

先天性心疾患の術後乳び胸の発生率は0.25～9％^1）と比較的頻度の高い合併症である．Savlaら^6）は先天性心疾患術後乳び胸の25症例を検討し，病因より胸管損傷（traumatic leak from a thoracic duct: TD），pulmonary lymphatic perfusion syndrome（PLPS），central lymphatic flow disorder（CLFD）の3つに分類した．PLPSは，胸部の異常なリンパ管ネットワークを介して胸管から肺実質への異常な肺リンパ流を伴う状態と定義され，plastic bronchitisとの関連も指摘されている．CLFDは中枢性リンパ流の異常（減少あるいは欠如），胸腔や腹腔など一区画以上でのリンパ漏，および腹壁のリンパ側副路を介した皮膚逆流の存在を伴う状態として定義されている．本症例では，開胸時にすでに胸水が白濁していたことからPLPSやCLFDのような先天的なリンパ管異常を背景とした乳び胸水が疑われた．本症例では，治療効果も期待してリピオドールリンパ管造影を行ったが，他のリンパ管の評価方法として，MR Lymphangiographyやシンチグララフィーが挙げられる．今後はこれらのより合併症が少ない検査を組み合わせた評価についても検討していくべきであろう．また，本症例で認められた右胸管右静脈角開口パターン（Adachi分類V型）は1.6％^7）と稀であり，PLPSまたはCLFDのような病態が静脈角流出路に影響するかについては，これまで報告がないが興味深い所見である．今後の症例の集積が待たれる．

乳び胸の治療は，まずは内科的治療が開始され，抵抗性の場合には外科的治療が施行されてきた^1）．近年，成人例を中心にIVRの報告が蓄積されつつあり，低侵襲な治療法として注目されている^8–10）．乳び胸に対するIVRにはIL, TDE, TDDがある．本症例で施行したILは，リンパ管の走行や漏出部位の同定に寄与するという検査としての側面に加え，治療効果も期待できるとされる．機序としては，リピオドール自体の高い粘度による塞栓効果や，漏出部位周囲の組織に炎症を惹起し，局所的な癒着術の効果が示唆されている^1）．成人例において，内科的治療とILのみでの奏効率は50～65％程度と報告されているが^8, 10），ILでリンパ漏の改善が得られなかった場合にはTDEやTDDを追加で施行することも可能である．IVR全体の奏効率としては60～85％程度まで上昇する^8, 9）．合併症は3～11％程度の症例で報告があるが，一時的な下肢や下腹部のリンパ浮腫，一時的な下痢症などの軽微なものがほとんどである^8, 9）．重篤なものとしては，リピオドールの過剰投与や潜在的なリンパ管静脈吻合を介した肺塞栓，右左シャントを有する症例では脳梗塞が報告されている^11, 12）．合併症予防のため，山本^12）は成人では0.3 mL/kg，小児では0.2 mL/kgを超えないように行い，上限は15 mLを厳守するよう提唱している．本症例は完全大血管転位であり脳梗塞リスクが懸念されたが，提唱されたリピドール投与量を遵守し，IL施行後のMRIで脳梗塞が生じていないことを確認した．

ILは治療としての効果が不十分だった場合も，リンパ管の走行や漏出部位を術前に把握することが可能であり，術前検査としても有用である．胸管結紮術の奏効率は，成人・小児ともに80～90％程であるが，奏功しない場合の原因として胸管走行のバリエーションが挙げられている．胸管結紮術は通常右胸腔からアプローチされるが，10～20％の症例で左側あるいは両側に胸管が存在する．よって，術前にリンパ管の走行や漏出部位を評価しておくことが望ましいとされる^{1, 13, 15）}．本症例では胸管の走行は右胸管パターンであったため，手術が必要となった場合，右胸管結紮術が奏功していたと予測される．

乳び胸水への侵襲的治療介入に関して，Selleら^14）は成人では1,500 mL/day以上，小児では100 mL/age（year）/dayの胸水が5日以上継続する場合，14日以上の保存的治療で治癒傾向がみられない場合，栄養状態の悪化した場合，と提唱しているが，近年では胸腔鏡下手術の普及により，成人では1,000 mL/day以上の排液持続時を適応とする施設が増えている．保存的治療に固執するとリンパ液喪失が長期化し全身状態を増悪させる可能性があり，外科的治療介入の時期を逃さないようにすべきである^13, 15）．本症例では内科的治療の効果が得られたためか，造影手技の前から胸水の排出量は減少していたが，依然として50 mL/kg/day程度の大量の胸水を認めていた．先天的なリンパ管異常が疑われ，内科的治療のみでは長期化することが予測されたため，我々は早期に本手技を行う方針とした．結果としては早い段階で胸水を抑制することができ，全身状態を悪化させることなく治療することができたと思われる．

小児に対するILの報告は散見されるが，新生児に対する報告は稀である^2–5）．乳び胸の新生児，乳児に対するIVRの報告11例と自験例をTable 1に示した．うち新生児は4例で，体重は860 gが最小，施行時期は生後2週が最も早期であった．体格が小さく，生後早期の症例であっても安全に施行できる可能性が示唆された．経過中の乳び胸水の最大排液量は平均で102 mL/kg/dayであった．最も多い症例では180 mL/kg/dayでILを試みられたが，効果は得られなかった．完全奏功した症例の中では127 mL/kg/dayが最も多かった．成人例で，排液量が1,000 mL/day以上ではILの成績が悪かったとする報告もあり^13），排液量が多い症例では奏効率が低下する可能性が示唆された．臨床的な奏効率としては，完全奏功と部分奏功を合わせてILのみでは5例（63％），IVR全体では9例（75％）であり，成人の既報告例と同程度であった．合併症としては，TDE施行例での肺塞栓が1例（症例2）であり，塞栓物除去術を要した．ILでは，リンパ節に直接穿刺する必要があるが，新生児のリンパ節は数mm程度と小さい．手技の難易度は高く，術者の熟練度により施行可能となる日齢・体重は異なると考えられる．また，新生児，小児に対する施行例が少なく，リスクや合併症についても明確に示されたものはない．特に新生児に対するIVRは手技に熟練を要し，施行可能な医師や施設は限られているのが現状である．今後この手技が広く認知され，症例が蓄積されることが望まれる．

難治性乳び胸の新生児に対してILを施行し，外科的治療を回避できた症例を経験した．ILは外科的治療と比較し低侵襲であり，有効率も高いことから，難治性乳び胸治療の選択肢として考慮すべき手技と思われる．今後は小児，新生児領域でも症例の蓄積が必要である．