日本小児循環器学会雑誌 Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery

真田論文では，冠動脈造影（CAG），MRI，OCTという3つのModalityを用いて川崎病冠動脈病変の評価を行い，比較検討している．CAGでは冠動脈の形態が，MRIでは冠動脈の形態に加えて内膜肥厚の有無が，そしてOCTでは肥厚した内膜の組織的変化（肥厚，繊維化，石灰化，脂質沈着など）の評価が可能となっている．川崎病冠動脈病変（CAL）に対するOCT評価は，近年多くの学会発表がなされ始めているところで，論文はまだ少なく，真田論文には意義がある．

OCTは約1,300 nmの近赤外線を用いて組織の後方散乱反射を画像化する装置であり，その高い解像度から，血管の三層構造を描出でき，さらにはCALの組織性状（石灰化組織，脂肪組織，血栓，マクロファージの集族など）を分類でき，Vasa Vasorumなどの微細な構造の観察も可能となっている．Dionneらによる18例（年齢12.4±5.5歳，川崎病発症から9.0±5.1年）の報告^1）では，13例に中膜の破壊，14例に繊維性増殖，石灰化5例，マクロファージ集族8例，白色血栓3例，外膜の血管新生2例を認めたとしている．瘤の退縮した部位でも内膜肥厚が観察されている．これらの所見の多くは，川崎病の剖検所見^2, 3）と共通するが，川崎病剖検例においてはマクロファージの集族や粥腫形成といった成人における動脈硬化所見は確認されておらず，Dionnerらの論文^1）でOCTにて観察されたマクロファージの集族像や，真田論文での“lipid-laden intima”が実際に何を見ているのかは今後明らかにされる必要がある．

今回の真田論文においても広く認められる所見は，CAL部位における三層構造の破壊，特に中膜の破壊と同部位での著名な内膜肥厚である．中膜の破壊，すなわち血管壁の内・外弾性板の破壊により，中膜に存在する平滑筋細胞（SMC）が内・外膜方向に遊走し，繊維細胞などに形質転換をきたして増殖することが予測される．川崎病遠隔期に頻度が高い狭窄性病変の出現は，この遊走してきたSMCの過増殖の結果であると考えられる．また，成人の動脈硬化性病変においては，遊走したSMCがマクロファージ様に形質転換し粥腫形成の元となっていることはすでに判明している．川崎病においても遊走したSMAが長期的に血管壁内においてどのように変化をきたしていくのか，動脈硬化の促進因子となりうるのか，非常に興味深いところである．一方，血管炎が存在したとしても中膜の破壊を伴わない部位ではOCTにより正常血管と同様な三層構造が確認さている．言い換えれば，血管炎をきたしたとしても内・外弾性板が破壊されなければ，SMCの遊走は生じず，CALを生じないことが考えられる．Tsudaら^4）は4 mmを超えたCALにおいて将来的に狭窄性病変が高率に発生することを報告しており，臨床的にこの4 mmというのが中膜破壊，内・外弾性板の破壊を伴わない拡大の上限であるのかもしれない．

OCTは非常に優れた解像度を持つ検査であり，川崎病における今後の知見の積み重ねにより新たな分野が開ける可能性が高い．